Krankheiten: Aneurysma

Das Aneurysma (griechisch ανευρυσμα „die Ausweitung, Verbreiterung“, von αν[α]~ „aus~“ und εὐρυς „der Breite, Weite“) ist eine spindel- oder sackförmige, lokalisierte, permanente Erweiterung des Querschnitts von arteriellen Blutgefässen in Folge angeborener oder erworbener Wandveränderungen.

Einteilung

Man unterscheidet zwischen dem „echten“ Aneurysma (Aneurysma verum), dem „falschen“ Aneurysma (Aneurysma spurium = A. falsum) und dem dissezierenden Aneurysma (Aneurysma dissecans), kurz Dissektion genannt. Mit einem „Aneurysma“ ohne weitere Angabe ist normalerweise ein Aneurysma verum gemeint.

Aneurysma verum

Die gesamte Gefässwand mit allen Schichten (Intima, Media und Adventitia) ist erweitert.

Aneurysma spurium/falsum

Der Riss – meistens infolge einer stumpfen oder scharfen Verletzung – durchzieht die gesamte Gefässwand. Um die Gefässwandleckage entwickelt sich ein Bluterguss („pulsierendes Hämatom“). Das den Gefässwanddefekt umgebende Gewebe, etwa das Brust- oder Bauchfell, kann die Ausdehnung des Blutergusses begrenzen, und damit bei Verletzung grosser Gefässe – häufig nur kurzfristig – den Verblutungstod hinauszögern. Sollte die Tamponade länger stabil bleiben, wird das pulsierende Hämatom innerhalb von vier bis sechs Wochen von einer Bindegewebskapsel umgeben. Da dieses aneurysmatoide Gebilde aber ausserhalb der Gefässwand entstanden ist, nennt man es falsches Aneurysma (Aneurysma spurium oder falsum). Eine Rupturgefahr besteht aber weiterhin.

Aneurysma dissecans

Das Blut wühlt sich zwischen die Schichten der Gefässwand vor und zerteilt (disseziert) diese. Dadurch entsteht eine zweite, künstlich geschaffene Blutbahn, ein Pseudolumen. Da eine recht rigide Muskelschicht das Gefäss umgibt, kann es durch Wachsen der Dissektion und Druckanstieg zur Abklemmung des echten Lumens kommen. Der dabei auftretende Ischämie- und Dehnungsschmerz wird als „vernichtend“ empfunden.

Ursachen

Als Ursache stehen die degenerativen Gefässwanderkrankungen (in über 80 % der Fälle Arteriosklerose) zahlenmässig weit im Vordergrund. Weit seltenere Ursachen sind Traumata, Infektionen (Rheumatisches Fieber, Syphilis, Lyme-Borreliose), Entzündungen und angeborene Bindegewebsschwächen (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom). Bei etwa fünf bis sieben Prozent der Aneurysmaträger treten diese multipel an verschiedenen Körperlokalisationen auf (Morbus aneurysmaticus). Aneurysmata der Aorta betreffen nicht nur Erwachsene, sondern können als Folge eines Marfan-Syndroms oder als Spätfolgen einer Volumenbelastung der Aorta bei angeborenen Herzfehlern mit Rechts-Links-Shunt oder einer shuntabhängigen Perfusion der Lungen klinisch bedeutsam werden. Des Weiteren kann es nach einer Erkrankung am Kawasaki-Syndrom zu Aneurysmen an den Herzkranzgefässen kommen.

Pathogenese und Verlauf

Die Brisanz zentraler Aneurysmen (etwa infrarenales Bauchaortenaneurysma) liegt in ihrer potentiell tödlichen Rupturgefahr (also Rissgefahr). Diese steigt mit zunehmendem Querdurchmesser des Aneurysmas, da der Druck auf die Gefässwand gemäss dem Gesetz von Bernoulli mit zunehmender Gefässweite und damit verbundenem Abfall der Fliessgeschwindigkeit zunimmt, gewissermassen ein Teufelskreis.

Aneurysmen der peripheren Gefässe bedrohen vor allem durch thromboembolische Gefässverschlüsse die Gliedmassen. In der Regel sind Aneurysmata teilweise mit Thrombenmassen, welche sich randständig befinden, ausgefüllt. Diese Thrombenmassen können zum Beispiel beim Aneurysma in der Kniekehle durch entsprechende Bewegungen in die periphere Zirkulation ausmassiert werden. Dies führt zu peripheren, zum Teil irreversiblen Gefässverschlüssen mit entsprechenden Folgen.

Symptome und Befunde

Ein Grossteil der Bauchaorten- und Becken-Aneurysmataträger ist asymptomatisch. Die Diagnose findet meistens zufällig im Rahmen einer Routineuntersuchung oder Bauchabklärung statt. Im Ultraschall kann die Diagnose bei Bauchschlagader- oder Beckenarterien-Untersuchungen mit grosser Treffsicherheit erfolgen. Werden diese Aneurysmata symptomatisch, treten Rückenschmerzen oder diffuse Abdominal-Schmerzen auf. Sie sind typisch für das expandierende Aneurysma mit Einblutung in die Wand. Die intraabdominalen Aneurysmata können frei in die Bauchhöhle rupturieren, was zur Bildung eines grossen intraperitonealen Hämatoms (Hämaskos) und oft zum Verbluten des Patienten führt. Häufig kann aber das Retroperitoneum (die Gefässe liegen im Retroperitonealraum) diese Blutung noch zurückhalten. Der Patient präsentiert sich mit heftigsten Flankenschmerzen und einer Schock-Symptomatik (Differentialdiagnose: Nierenkolik, Pankreatitis). Bei den peripheren Aneurysmata steht nicht die Ruptur, sondern der thrombotische Verschluss des Aneurysmas oder der embolische Verschluss der distalen Gefässe im Vordergrund. Die Symptomatik ist häufig akut. Embolien nach distal können auch chronisch und lange Zeit oligosymptomatisch (der Patient merkt wenig oder nichts) ablaufen. Bei den cerebralen (im Gehirn gelegenen) Aneurysmata (sogenannte Hirn-Aneurysmata) kann es durch den Druck, den ein Aneurysma auf einen Nerv ausübt, zu Lähmungserscheinungen im Gesicht kommen. Bei einer Ruptur eines solchen Aneurysmas ist ein Schlaganfall oder eine Subarachnoidalblutung (Hirnblutung) die Folge.

Diagnostik

Klinische Untersuchung:

• Periphere Aneurysmata sind oft ohne Schwierigkeiten durch Inspektion (Betrachtung) und Palpation (Ertastung) zu erkennen.
• Das Bauchaortenaneurysma kann bei schlanken Patienten während der Untersuchung als expansiv pulsierender Tumor im Mittelbauch palpiert (ertastet) werden. Bei adipösen (fettleibigen) Menschen ist dies allerdings nicht möglich.

Apparative Untersuchung:

• Die Ultraschall-Sonografie ermöglicht eine nicht-invasive und kostengünstige Aneurysma-Diagnostik. Sie eignet sich gut als Screening-Methode bei asymptomatischen Personen.
• Die Computertomografie gibt morphologisch präzise und geometrisch reproduzierbare Messwerte des Aneurysmas an. Ebenfalls können die Art der Thrombosierung, die Wandbeschaffenheit und der Bezug des Aneurysmas zu den Nachbarorganen bildlich dargestellt werden.
• Die Angiografie dient nicht dem Aneurysmanachweis, sondern wird zum Nachweis von Verschlusserkrankungen in peripheren oder zentralen Gefässen wie etwa Nierenarterien begleitend eingesetzt.

Therapie

Endovaskulär oder chirurgisch (zu den Details siehe auch Abschnitt „Spezielle Aneurysmata“).

Spezielle Aneurysmata

Aortenaneurysmata

Als Aortenaneurysma wird ein Aneurysma der Hauptschlagader (Aorta) bezeichnet. Man unterscheidet Aneurysmen der Aorta in der Höhe des Brustkorbes von abdominellen (Bauch-) Varianten. Bei fortgeschrittenem Aneurysma droht eine Ruptur mit einer hohen Sterblichkeitsrate.

Als Bauchaortenaneurysma (BAA) oder abdominales Aortenaneurysma (AAA) wird eine Erweiterung der abdominalen Aorta unterhalb des Abgangs der Nierenarterien im anterioposterioren Durchmesser auf über 30 mm angesehen. Klinisch unterscheidet man zwischen asymptomatischen, symptomatischen und rupturierten Aneurysmata. Beim asymptomatischen (schmerzfreien) Aneurysma handelt es sich um einen Zufallsbefund. Beim symptomatischen Aneurysma stehen die Symptome und bei den rupturierten die Kreislaufsituation im Vordergrund.

Die chirurgische Behandlungsbedürftigkeit eines thorakalen Aortenaneurysmas hängt von der Zunahme des normalen Durchmessers von über 50 % ab, besonders beim Kind. Die kritische Grösse bei Erwachsenen ist bei einem Durchmesser von 50 bis 55 mm erreicht. Dafür stehen verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung.

Als Aortendissektion bezeichnet man eine Aufspaltung der Wandschichten der Aorta.

Hirn-Aneurysmata

Aneurysmata von Hirngefässen werden entweder endovaskulär oder neurochirurgisch behandelt.

• Bei der endovaskulären Therapie werden mittels eines hohlen Mikrokatheters über die Leistenarterie sogenannte Coils (Spiralen aus einer Platinlegierung) in den Aneurysmasack gebracht. Diese Coils füllen das Aneurysma zwar nur zu etwa 30 % aus, verursachen aber eine Thrombenbildung und verhindern so die weitere Blutzirkulation im Aneurysma. So ist das Hirn-Aneurysma vor einer möglichen Ruptur geschützt. Dies ist seit Anfang der 1990er Jahre die bevorzugte Technik, da sie keine offene Operation am Gehirn erfordert.
• Bei der neurochirurgischen Therapie wird das Aneurysma mittels einer Kraniotomie (offene Hirn-Operation) angegangen. Der Aneurysmasack wird mittels eines Clips (meist aus Titan) abgeklemmt. Somit ist das Aneurysma vom Blutkreislauf ausgeschaltet. Ist ein Clipping nicht möglich, wird das Aneurysma gewrappt, d. h. die Arterien-Aneurysma-Wand wird wandverstärkt. So soll die mitunter poröse Arterienwand verstärkt werden, um eine mögliche Ruptur zu verhindern.

Die Ursache ist eine wahrscheinlich angeborene Schwäche der Zellen der Gefässinnenwand, der sogenannten Endothel-Zellen. Im Laufe des Lebens entsteht dann unter bestimmten Umständen, wie z. B. bei Normvarianten von Gefässaufzweigungen, Verschluss von hirnzuführenden Gefässen und länger bestehendem Hochdruck ein Aneurysma. Bevorzugt treten sie an Aufzweigungen von Gefässen auf. An den intracraniellen Hirnarterien ist die Muskelschicht dünner als an den übrigen Arterien des Körpers. Daher sind die Hirnbasis-Gefässe prädisponiert für das Entstehen von Aneurysmen.

In Autopsie-Serien werden bei ein bis fünf Prozent der Bevölkerung Mitteleuropas Aneurysmen gefunden, die nicht geblutet haben. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (5:3).

Bei 10 bis 20 % aller Aneurysma-Patienten liegen mehrere Aneurysmata an den Hirnbasis-Gefässen vor.

Aneurysmata an den Hirnbasis-Gefässen sind gefährlich. Auch hier können sie platzen und eine tödliche Hirnblutung verursachen (Subarachnoidalblutung). Man geht davon aus, dass 60 bis 70 % der Patienten an oder nach der Hirnblutung sterben, nur an die zehn Prozent behalten keine neurologischen Ausfälle, der Rest muss mit neurologischen Ausfällen wie vollständiger Lähmung/Halbseitenlähmung, Sprachverlust und Hirnschäden rechnen.

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