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Krankheiten: Obstipation, Verstopfung

Klassifikation nach ICD-10
K59.0 Obstipation
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Eine Obstipation (lateinisch ob, „zu“, „entgegen“ und stipare, „vollstopfen“, „dicht zusammendrängen“, aber auch obstipatio, „das Gedrängtsein“) ist die akute oder chronische Verstopfung des Darmes. Ursachen sind krankhafte Veränderungen des Darmes, Fehlernährung, mangelnde Flüssigkeitszufuhr, Stoffwechselstörungen oder Störungen des Elektrolythaushaltes (häufig Kaliummangel). Auch nach Bauchoperationen kann es in Folge von Verwachsungen oder fehlender Peristaltik zu einem Passagehindernis des Stuhlgangs kommen. Eine weitere Form der Obstipation ist das obstipations-prädominante Reizdarmsyndrom.

Bei totalem Erliegen des Stuhltransports spricht man dagegen von einer Koprostase.

Historisches

Bereits im Mittelalter und im alten Ägypten waren Verdauungsstörungen bekannt. In medizinischen Schriften aus jener Zeit sowie in Literatur und Kunst finden sich zahlreiche Hinweise auf Obstipation. Heute leiden in Deutschland etwa 30 % der Bevölkerung an einer Obstipation, dabei sind Frauen etwa doppelt so oft betroffen wie Männer. Betroffen sind Menschen jeden Alters.

Verdauung

Die Nahrung wird im Verdauungstrakt transportiert, bis die verwertbaren Bestandteile (Kohlenhydrate, Fette, Proteine, Wasser, Mineralstoffe, Vitamine) entzogen und die Reste (Faeces) zur Ausscheidung bereit sind. Der gesamte Verdauungskanal (Mund, Rachen, Speiseröhre, Magen, Dünndarm, Dickdarm, Mastdarm und After) ist beim Erwachsenen bis zu neun Meter lang. Eine vollständige Darmpassage kann bis zu 30 Stunden und länger dauern. Dabei unterliegt der Stuhlgang zeitlich starken Schwankungen.

Formen

Akute Obstipation

Eine akut einsetzende Verstopfung kommt relativ selten vor und muss abgeklärt werden. In den meisten Fällen sind die Ursachen einer akuten Verstopfung in den persönlichen Lebensumständen der Betroffenen zu suchen. Die Beschwerden gleichen denen der chronischen Verstopfung. Treten zusätzlich zu den Verstopfungsbeschwerden Symptome wie

auf, können diese Beschwerden auf einen Darmverschluss (Ileus) zurückzuführen sein. Diese Patienten müssen sofort medizinisch betreut werden, bisweilen ist eine sofortige operative Behandlung notwendig. Eine akute Verstopfung kann auch die Folge eines Schlaganfalls oder eines Bandscheibenvorfalls sein.

Chronische Obstipation

Von chronischer Obstipation spricht man, wenn

Entsprechend ihrer Ursachen wird die chronische Verstopfung in drei Gruppen eingeteilt, die kologene Obstipation, die anorektale Obstipation und die idiopathische Obstipation, bei der keine eindeutige körperliche Ursache gefunden wird.

Kologene Obstipation

Die kologene Obstipation ist eine Form der chronischen Verstopfung, die auch unter dem Begriff „Slow-transit-Obstipation“ bekannt ist. Durch mangelnde Beweglichkeit des Darms wird der Darminhalt nur langsam vorwärts bewegt. Da dem Darminhalt ständig Wasser entzogen wird, entsteht harter Stuhl. Die Ausscheidung kann dadurch um bis zu 2 Wochen verzögert sein. Folgende Ursachen können dafür verantwortlich sein:

Anorektale Obstipation

Die anorektale Obstipation ist eine Form der chronischen Verstopfung, die auf Veränderungen oder Störungen im Bereich des Enddarms und des Afters zurückgeführt wird. Zu den Ursachen zählen:

Idiopathische Obstipation

Bei der idiopathischen Obstipation kann keinerlei krankhafte Veränderungen der Darmfunktion oder der Darmanatomie ärztlich festgestellt werden. Diese Verstopfung ist häufig zu finden. Man unterscheidet zwischen einer sogenannten Slow Transit Constipation (gestörte Stuhlpropagation durch das Kolon) und einer Beckenbodendysfunktion (Störung der Stuhlentleerung aus dem Rektum, sogenannte Outlet Obstruction). Da keine organischen Ursachen gefunden werden können, wird diese Verstopfungsform anhand der Beschwerden der Patienten und mit Hilfe einer Transitzeitmessung festgestellt. Transitzeit ist die Zeitspanne von der Aufnahme bis zur Ausscheidung der Nahrung. Auch eine Rektoskopie und eine Sphinktermanometrie (Druckmessung des Schliessmuskels) sollte durchgeführt werden, um die Diagnose abzusichern. Häufige Ursachen sind:

Reiseobstipation

Die Reiseobstipation zählt eigentlich zur kologenen Obstipation (s. o.); da sie zeitlich begrenzt (zumeist zu Beginn der Reise) auftritt, ist sie nicht zu den chronischen Verstopfungen zu zählen. Eine plötzlich auftretende Verstopfung kann Folge einer Umstellung der Ernährung und der Umgebung bei einer Reise sein. Der Körper ist mit der neuen Situation nicht vertraut und reagiert mit einer vorübergehende Darmträgheit. Ursachen einer Reiseobstipation können sein:

Pseudo-Obstipation

Wenn der Darm entleert ist, kann es einige Tage dauern, bis wieder normaler Stuhlgang auftritt. Es handelt sich dabei um einen natürlichen Vorgang und nicht um eine Verstopfung. Die Einnahme eines Abführmittels ist unnötig. Gründe für eine solche Darmentleerung können sein:

Ursachen für Obstipationen

Symptome

Eine Obstipation kann sich je nach Ausprägung in unterschiedlichen Symptomen zeigen. Die Patienten leiden zu Beginn unter Völlegefühl und allgemeinem Unwohlsein, der Bauch kann gebläht sein. Häufig ist der Stuhlgang schwierig, oft schmerzhaft, und meist werden viele kleine und harte Kotportionen ausgeschieden. Mit der Verstopfung sind eine Reihe von objektiven Symptomen und subjektiven Missempfindungen gekoppelt, die sich unterschiedlich stark zeigen können:

Objektive Symptome

Subjektive Missempfindungen

Gesundheitliche Folgen

Eine chronische Verstopfung kann verschiedene gesundheitliche Folgen haben, wenn sie nicht rechtzeitig behandelt wird. Zu den häufigsten Komplikationen einer chronischen Verstopfung zählen:

Weitere seltene Folgen können sein

Diagnostik

Im Rahmen einer besonders ausführlichen Anamnese wird zunächst versucht, die grosse Zahl der möglichen Ursachen der Obstipation einzugrenzen.

Körperliche Untersuchung

Im Anschluss an die Anamnese erfolgt die klinische Untersuchung. Sie beginnt mit Abhören (Auskultation mittels Stethoskop), Abtasten (Palpation) und Abklopfen (Perkussion) des Bauches. Danach folgen weitere Untersuchungen zum Ausschluss organischer Ursachen.

Untersuchung von Blut und Urin

Die Laboruntersuchung von Blut- und Urinproben ist erforderlich, um Mineralstoff- und Elektrolytstatus der Patienten zu erheben. Diese Werte geben darüber Aufschluss, ob beispielsweise eine Stoffwechselerkrankung oder Abführmittelmissbrauch vorliegen. Die Ergebnisse geben die Richtung für weitere Untersuchungen vor und können einen ersten Hinweis auf den Grund der Obstipation liefern.

Untersuchung auf Blut im Stuhl

Der Hämoccult®-Test dient dazu, auch verborgenes Blut im Stuhl nachzuweisen. Findet sich Blut im Stuhl, spricht das für eine Darmentzündung, einen Polypen oder anderen Tumor im Darm.

Ultraschall-Untersuchung

Die Ultraschall-Untersuchung des Bauches (Abdomen-Sonografie) findet ohne Strahlenbelastung und ohne Beeinträchtigung der Patienten statt. Dabei gelingt es unter guten Bedingungen, die Organe des Bauchraums auf einem Bildschirm darzustellen. Krankhafte Veränderungen wie Darmverengungen aufgrund einer Entzündung oder ungewöhnliche Luftansammlungen im Darm können auf diese Weise auffallen, wobei durch zu viel Gas im Darm die Ultraschallbilder für den Arzt nur bedingt auswertbar sind.

Darmspiegelung

Die Darmspiegelung (Koloskopie) gibt die Möglichkeit, den Darm von innen her anzusehen und zu beurteilen. Um Veränderungen wie Darmpolypen, Verengungen oder Tumore zu erkennen, ist die Darmspiegelung die beste Möglichkeit. In einigen Fällen genügt auch die genannte Rektoskopie. Hierbei wird lediglich der Mastdarm untersucht, wogegen mit einer Koloskopie auch die höheren Abschnitte des Dickdarms, wenn nötig auch das Ileum, untersucht werden können. Vor dieser Untersuchung muss der komplette Darm entleert werden, für die Rektoskopie genügt in der Regel ein einfaches Klistier - selten ist hier ein Reinigungseinlauf nötig. Für eine Koloskopie trinken die Patienten einige Stunden vor der Untersuchung mehrere Liter einer PEG-Spüllösung, bis nur noch klare Flüssigkeit ausgeschieden wird.

Röntgenuntersuchung

Durch den Colon-Kontrasteinlauf kann die Lage des Dickdarms im Bauchraum sowie seine Arbeitsweise untersucht werden. Da der gesamte Dickdarm dargestellt werden soll, muss vor der Untersuchung der Darm gut entleert sein. Als Kontrastmittel kommt meistens Barium-Brei zum Einsatz. Unter Röntgendurchleuchtung kann man auch eine Gefässuntersuchung durchführen, wenn Blutungen, Verletzungen, Thromben (Gerinnsel) oder Tumore vermutet werden. Um die Arbeitsweise des Dickdarms röntgenologisch darstellen zu können, wird der ganze Dickdarm mit einem speziellen Kontrastmittel gefüllt, in dem ein starkes Abführmittel gelöst ist (Irrigoskopie). Die Darmbewegungen lassen sich dann als Film auf dem Röntgenschirm gut erkennen. Diese Untersuchung kann durch das Abführmittel kolikartige Bauchkrämpfe auslösen und wird deshalb nur in Ausnahmefällen durchgeführt.

Kolontransit-Test

Diese Untersuchung wird nur durchgeführt, wenn etwa der Verdacht auf ein Dolichokolon (überlanger Dickdarm) besteht. Man kann damit die Dickdarmtätigkeit und den Ausscheidungsrhythmus bestimmen. Die Patienten schlucken bei diesem Test an sechs aufeinander folgenden Tagen täglich morgens zur gleichen Zeit so genannte Marker. Hierbei handelt es sich um kleine Kapseln, die mit Bariumsulfat gefüllt und auf dem Röntgenbild gut sichtbar sind. Am siebten Tag wird eine Röntgenaufnahme des Bauches gemacht. Auf diese Weise lässt sich feststellen, wie viele Kapseln sich in den verschiedenen Dickdarmabschnitten befinden. Dadurch kann die Passagezeit durch den Darm berechnet werden. Als tolerierbare Obergrenze gelten 64 Stunden für die gesamte Darmpassage, bei einer Verstopfung kann die Passagezeit bis zu 120 Stunden betragen.

Zusätzliche Spezialuntersuchungen

In besonderen Fällen kann zur Klärung der Ursache eine Computertomographie (CT) oder eine Magnetresonanztomographie (MRT/MRI) sinnvoll sein. Bei diesen Verfahren lässt sich der ganze Dickdarm und der Schliessmuskelapparat darstellen. Manchmal ist es empfehlenswert, die Diagnostik durch eine gynäkologische, urologische oder neurologische Untersuchung zu vervollständigen. Bei Verdacht auf eine neurologische Störung kann die Durchführung einer Elektromyographie (EMG) sinnvoll sein. Bei einer anorektalen Obstipation kann die anorektale Manometrie auch Aufschluss über die Funktion des Enddarmes und des Schliessmuskels geben.

Psychische Untersuchungen

Auch der psychische Zustand der Patienten muss bei der Diagnostik einer Obstipation erfasst werden. Besonders bei jüngeren Frauen ist die Obstipation oft psychosomatischer Natur. Es wird nach den Lebensumständen, Ernährungsgewohnheiten sowie nach der familiären und beruflichen oder schulischen Situation gefragt. Die Antworten können deutliche Hinweise auf stressbedingte Obstipation oder auf Stuhlverhaltung (vor allem bei Kindern) geben.

Behandlung

Der Hauptaspekt bei der Behandlung der Obstipation ist eine Umstellung der Ernährung auf faserstoffreiche Kost, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und ggf. die Änderung der Lebensgewohnheiten. Abführmittel sollten nur in Ausnahmefällen angewendet werden, hierbei sind Füll- und Quellstoffe ratsam. Ausreichende Bewegung und Toiletten-Konditionierung unterstützen die Darmtätigkeit.

Ernährungsumstellung

Bei der Umstellung der Ernährung soll die Ernährungsberatung durch eine Fachkraft erfolgen, da so besser auf die Probleme der Patienten eingegangen werden kann. Die meisten Kliniken und Krankenkassen bieten solche Beratungen, gelegentlich sogar spezielle Ernährungs- und Kochkurse, an.

Normalkost

Weiche Kost

Abführende Ernährung

Stopfende Ernährung

Umstellung der Lebensgewohnheiten

Die Beseitigung einer Verstopfung sollte auch mit einer Umstellung der Lebensgewohnheiten einher gehen.

Verhaltenstherapie

Eine wichtige Säule bei der Behandlung einer Verstopfung liegt im Verändern der täglichen Lebensabläufe (Normalisierung des Lebensrhythmus, geregelter Tag-Nacht-Rhythmus mit Aktivitäts- und Ruhephasen zu möglichst gleichen Tageszeiten, Einnahme der Mahlzeiten zu den gleichen Zeiten). Die Betroffenen sollen sich vom Zwang der täglichen Stuhlentleerung befreien. So ist es auch wichtig, den Darm an eine gewisse Regelmässigkeit zu gewöhnen, etwa indem morgens nach dem Frühstück die Toilette aufgesucht und Stuhlentleerung versucht, bei vergeblichem Versuch aber nicht länger als höchstens fünf Minuten verweilt wird. Der Stuhldrang, auch wenn er spontan auftritt, soll nicht unterdrückt werden. Eventuell vorhandene Konflikte sollten gelöst werden, und es kann hilfreich sein, mit anderen und mit sich selbst ins Reine zu kommen. Es sollen Gegenpole zum Stress, etwa durch Entspannungsübungen, Meditation, Yoga oder Autogenes Training, geschaffen werden.

Bewegungstherapie

Da jegliche Form der körperlichen Bewegung die Darmtätigkeit begünstigt (insbesondere Wandern, Laufen, Spielsportarten, Gymnastik - hier besonders Übungen zur Stärkung der Bauchmuskulatur), sollten die Patienten ihre sportlichen Aktivitäten dahingehend ausbauen. Isometrische Bauchpresse zur Stärkung der Bauchmuskulatur (Bauch zehn Sekunden lang kräftig einziehen und langsam entspannen, fünfmal wiederholen) kann hilfreich sein. Diese Übung soll dreimal täglich durchgeführt werden. Weiter begünstigen Darmmassagen, die im rechten Unterbauch beginnend mit festen kreisenden massierende Bewegungen im Uhrzeigersinn über den gesamten Bauch morgens fünf Minuten lang ausgeführt werden, den Erfolg und regen zusätzlich den Darm an. Auch Bindegewebsmassagen sollen eine günstige Wirkung haben.

Physikalische Therapie

Bei einer „schlaffen“ Verstopfung können Kniegüsse zur Darmanregung nützlich sein, auch kalte Fuss- und Halbbäder, kalte Reibe-Sitzbäder (16-20 °C, 2-3 min), dreimal täglich kalte Bauchwaschungen (3 min) bringen eine Besserung der Symptome. Bei krampfartiger Verstopfung können zur Krampflösung intensive Wärmeanwendungen wie 1-2x täglich ansteigende Sitzbäder (20-30 min) und heisse Auflagen (Wärmflasche mit feuchtem Tuch auf dem linken Unterbauch) hilfreich sein.

Rektale Entleerungshilfen (Klistier, Irrigator)

Eine altbewährte, besonders schonungsvolle Alternative zu Abführmitteln sind Darmspülungen mit reinem Wasser. Klistiere gehören zu den ältesten Instrumenten in der Medizin und wurden von jeher eingesetzt, um eine rasche, gezielte Entleerung des Enddarms herbeizuführen. Ihr Vorteil besteht darin, dass die Anwendung nur lokal wirkt, nämlich im unteren Darmabschnitt, so dass der Körper und seine Organe nicht belastet werden. Diese geeignete und altbewährte Methode ist bei vielen Patienten nicht mehr bekannt. Früher nahm das Klistiergerät in der Volksmedizin eine bedeutende Stellung ein und gehörte bis vor wenigen Jahrzehnten in jeden Haushalt und in jeden Arztkoffer.

Siehe auch Klistier

Zusätzliche Therapie

Wenn die Koordination der inneren und äusseren Schliessmuskeln gestört ist, bieten sich Biofeedback- oder Elektrostimulationstherapie an. Diese Methoden kommen vor allem bei neurologischen Störungen zum Einsatz, können unter bestimmten Umständen aber auch beim Erlernen einer richtigen Stuhlentleerung im Rahmen einer Verhaltenstherapie sinnvoll sein.

Medikamentöse Behandlung

Bei der kologenen Obstipation ist die Ursache ein träger Darm, der mit osmotischen (Lactulose) oder motilitäts- und sekretionsbeeinflussenden Abführmitteln (Bisacodyl oder Sennoside) angeregt werden kann. Ist die Ursache der Obstipation dagegen Ballaststoffmangel, eignen sich Füll- und Quellstoffe (wie etwa der indische Flohsamen).

Eine anorektale Obstipation lässt sich am besten mit rektal verabreichten Mitteln beseitigen. Dazu eignen sich Zäpfchen mit den Wirkstoffen Glyzerin oder Bisacodyl und Klistiere mit Natriumdioctylsulfosuccinat.

Bei einer schon lange bestehenden, chronischen Obstipation ist ein etwas aufwändigeres Verfahren notwendig, um den Darm anzuregen. Teilweise sind hier schon länger motilitäts- und sekretionsbeeinflussende Abführmittel wie z. B. Bisacodyl oder Sennoside in zu hohen Dosen verwendet worden. Hier muss zuerst wie beim Laxantienabusus von stimulierenden auf osmotisch wirkende Abführmittel gewechselt werden. Dazu wird mit Magnesiumsulfat (Bittersalz) in einer hohen Dosis von zwei Esslöffeln auf ½ Liter Wasser begonnen, bei normalem oder dünnem Stuhl wird die Dosis reduziert oder bei nicht ausreichendem Erfolg zusätzlich Lactulose-Sirup (1-3 Esslöffel) nach dem Frühstück gegeben. Die individuelle Dosis ist so zu wählen, dass regelmässig (alle ein bis drei Tage) weicher Stuhlgang stattfindet. Wenn sich der Stuhl normalisiert, beginnt man langsam mit dem Ausschleichen der Abführmittel, was mehrere Monate dauern kann.

Sind Abführmittel aufgrund einer Darmlähmung notwendig und müssen ausnahmsweise über einen langen Zeitraum gegeben werden, werden mit Macrogol, Bisacodyl oder Senna die besten Ergebnisse erzielt. Hier wird nur soviel gegeben, dass ein regelmässiger, weicher aber geformter Stuhlgang besteht. Durchfall ist ein Zeichen von zu hoher oder zu häufiger Einnahme.

In einigen Fällen, bei denen sich eine gestörte Koordination des inneren und des äusseren Schliessmuskels in Form einer Spastik zeigt, kann durch Einspritzen von Botulinumtoxin (Botox) in den äusseren Schliessmuskel eine Besserung der Symptomatik erzielt werden. Botox bewirkt für etwa drei bis neun Monate ein Schwächung der Verschlusskraft um etwa 20-40 Prozent und erleichtert damit die Stuhlentleerung.

Bei einer Reiseobstipation können Abführmittel mit Bisacodyl helfen, da sie schnell (Dragees über Nacht und Zäpfchen innerhalb von 30-60 Minuten) wirken. Wer Phytotherapeutika (pflanzliche Arzneimittel) bevorzugt, kann Senna-Präparate anwenden, da sie ebenfalls zuverlässig (etwa acht bis zwölf Stunden nach der Einnahme, am besten über Nacht) wirken. Noch schneller wirkt ein Einlauf, der auch unterwegs mit Hilfe eines Reiseirrigators gemacht werden kann. Patienten, die schon vor Reiseantritt unter einer chronischen Verstopfung litten, sollten ihre bisher benützten Abführmittel auch weiterhin in der gewohnten Dosierung verwenden.

Operative Behandlung

Eine operative Behandlung kann in bestimmten Fällen - besonders bei anorektaler Obstipation - erforderlich werden. Diese Behandlungsmethode soll nur angewandt werden, wenn alle anderen Behandlungsversuche fehlgeschlagen sind. Häufig kann durch die operative Behandlung die Verstopfung beseitigt oder deutlich verbessert werden. Indikationen dafür sind:


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