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Krankheiten: Magersucht, Anorexia

Vergleichende Klassifikation nach
ICD-10   DSM-IV
F50.0 Anorexia nervosa 307.1 Anorexia nervosa
F50.1 atypische Anorexia nervosa
ICD-10 online DSM IV online

Die Anorexia nervosa, auch Anorexia mentalis oder Magersucht genannt, ist eine psychische Störung aus dem Bereich der seelisch bedingten Essstörungen[1]. Anorexia nervosa ist nicht gleichbedeutend mit dem Begriff Anorexie, welcher lediglich ganz allgemein eine Appetitlosigkeit beschreibt, gleich welcher Ursache.

Überblick

Die Anorexia nervosa (griech./lat.: etwa „nervlich bedingte Appetitlosigkeit“) wurde erstmals 1873 von Ernest-Charles Lasègue auf der Basis von acht Fällen als einheitliches Krankheitsbild beschrieben. Dabei grenzte Lasègue die Symptome vom extremen Fasten ab, indem er die Überaktivitäten der erkrankten Personen hervorhob. 1874 veröffentlichte William Gull drei Fallberichte. Er konzentrierte sich jedoch auf die Beschreibung somatischer Veränderungen. Durch die Publikationen von Lasègue und Gull stellt die Magersucht die am längsten bekannte Essstörung dar.

Die meist jungen weiblichen Patienten leiden an einer Körperschemastörung, d. h. sie nehmen sich trotz eines bestehenden Untergewichts als „zu fett“ wahr. Anders als andere Menschen erlangen sie ihr Selbstwertgefühl nicht aus allgemeinen Leistungen in Beruf, Hobby oder Privatleben, sondern ausschliesslich aus ihrem Gewicht bzw. der Fähigkeit, dieses zu kontrollieren.

Die Anorexia nervosa ist mit einer geschätzten Prävalenz von 0,7 % unter weiblichen Teenagern zwar seltener als die Bulimie, zeigt jedoch einen deutlich ungünstigeren Verlauf, nicht selten mit schweren körperlichen Komplikationen. Die Erkrankung beginnt am häufigsten im Teenager-Alter, wobei eine Diät, die anschliessend ausser Kontrolle gerät, ein Einstieg sein kann. Die Krankheit kann jedoch auch bei Erwachsenen oder bereits vor Eintritt der Pubertät auftreten. Nur einer von zwölf Erkrankten ist männlich[2].
In manchen Fällen dauert die Erkrankung nur kurz an und braucht keine oder nur eine kurzzeitige Behandlung. Andererseits kann der Krankheitsverlauf auch langwierig sein und auf keine Therapie ansprechen. Obwohl die Anorexia nervosa in den meisten Fällen geheilt werden kann, sterben etwa 10 % der Erkrankten letztlich an den Folgen der Magersucht.[3]

Symptome

Das Kennzeichen der Anorexia nervosa ist die selbst herbeigeführte Gewichtsabnahme, die in der Regel durch vermindertes Essen erreicht wird, wobei besonders Nahrungsmittel, die als „fett machend“ angesehen werden, weggelassen werden. Manchmal wird die Gewichtsabnahme unterstützt durch Missbrauch von Appetitzüglern, Verwendung von Klistieren, Laxantien oder Diuretika, durch selbst ausgelöstes Erbrechen oder exzessive sportliche Betätigung.
Es gibt einen der Bulimia nervosa ähnlichen "Purging-Typ" der Anorexia nervosa (engl.: to purge = entschlacken)[4]. Die Betroffenen zeichnen sich bei diesem Typ dadurch aus, dass sie die Gewichtsabnahme durch selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Appetitzüglern, Abführmitteln und/oder Diuretika oder starke körperliche Betätigung zu steigern versuchen. Im Gegensatz zur Bulimie haben an Anorexia nervosa Erkrankte jedoch immer Untergewicht (Body-Mass-Index unter 17,5), wodurch u.a. hormonelle Störungen entstehen. Bei Frauen kommt es zum Ausbleiben der Periode (Amenorrhoe), ausgenommen sind aber Frauen, die die Anti-Baby-Pille nehmen. Beginnt die Krankheit vor der Pubertät, entwickelt sich keine weibliche Brust, ausserdem stoppt das Grössenwachstum.

Auf psychischer Ebene sind die Gedanken der Betroffenen eingeengt und kreisen stets um die Themen Ernährung und Gewicht.

„Die anorektische Frau lehnt das Essen ab und beschäftigt sich doch mehr damit als die meisten Gourmets. […] Sie lehnt ihren Körper ab, konzentriert sich jedoch in all ihrem Denken und Handeln auf ihn. […] Sie will selbstständig und unabhängig sein, verhält sich jedoch so, dass ihre Interaktionspartner sie nahezu zwangsläufig kontrollieren.“

Alexa Franke: Wege aus dem goldenen Käfig - Anorexie verstehen und behandeln.

Körperliche Folgen

Die Magersucht ist eine schwere, unter Umständen tödliche, körperliche Erkrankung. Die körperlichen Folgen werden hauptsächlich durch das extreme Untergewicht verursacht.

Die Patienten sind erhöht gegen Kälte empfindlich. Auch kann ihre Körpertemperatur erniedrigt sein, da der Körper den Stoffwechsel herunterfährt. Weitere Symptome sind Schwindelgefühle und Ohnmachtsanfälle. Des Weiteren kann es zu trockener Haut und zur Lanugobehaarung an Rücken, Armen und Gesicht kommen.
Bei einem Krankheitsbeginn vor der Pubertät kann es zu einem Stopp des Grössenwachstums, zu einer fehlenden Entwicklung der weiblichen Brust bei Mädchen und zu einer fehlenden Entwicklung der Hoden und des Penis bei Jungen kommen. Zu einer Amenorrhoe kommt es nur, wenn die Patientinnen keine Anti-Baby-Pille nehmen, da die Anti-Baby-Pille dem Körper die Geschlechtshormone liefert, die bei ihm wegen der Essstörung fehlen.

Bis zu 15 % der Erkrankten sterben[5] — entweder durch Komplikationen wie den plötzlichen Herztod oder Infektionen, oder aber durch Suizid. Ein Teil der überlebenden Patienten leidet zeitlebens an chronischen Zuständen wie Osteoporose oder Niereninsuffizienz.

Diagnose

Die Diagnose ergibt sich aus einem ausführlichen diagnostischen Interview, das offen oder mit Hilfe von Checklisten erfolgen kann. Im Anschluss daran erfolgen weitere Tests, z. B. ein EKG und ein Bluttest, um körperliche Begleiterscheinungen des Untergewichts zu erfassen. Besteht der Verdacht, dass andere Ursachen das Untergewicht verursacht haben (siehe Differentialdiagnose), werden weitere Untersuchungen veranlasst.[6]

Die nachfolgenden Kriterien müssen für eine Diagnose erfüllt sein, wobei für Deutschland der ICD-10 entscheidend ist.


ICD-10-Diagnosekriterien für Anorexia nervosa DSM-IV-Diagnosekriterien für Anorexia nervosa
  • Tatsächliches Körpergewicht mind. 15% unter dem zu erwartenden Gewicht oder Body-Mass-Index von 17,5 oder weniger (bei Erwachsenen)
  • Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch Vermeidung von hochkalorischer Nahrung und zusätzlich mind. eine der folgenden Möglichkeiten:
    • selbstinduziertes Erbrechen
    • selbstinduziertes Abführen
    • übertriebene körperliche Aktivität
    • Gebrauch von Appetitzüglern und/oder Diuretika
  • Körperschemastörung in Form einer spezifischen psychischen Störung
  • Endokrine Störungen, bei Frauen manifest als Amenorrhö
  • Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklung gestört
  • Niedriges Körpergewicht, weniger als 85 % des zu erwartenden Gewichts
  • Grosse Angst vor Gewichtszunahme
  • Strikte Kontrolle der Nahrungsaufnahme
  • Körperschemastörung:
    • Übertriebener Einfluss des Gewichts auf die Selbstwertung
    • Krankheitsverleugnung
  • (nur bei Frauen) sekundäre Amenorrhö

Nach DSM-IV existieren zwei Unterkategorien der Anorexia Nervosa:

  1. Anorexia nervosa vom restriktiven Typus Sie zeichnet sich durch blosses Verzichten auf Nahrung bzw. besonders hochkalorischer Nahrung aus.
  2. Anorexia nervosa vom Purging Typus Durch kompensatorische Verhaltensweisen, wie selbstinduziertes Erbrechen, Abführmittel oder Entwässerungsmittel wird der Kalorienaufnahme entgegengewirkt. Dabei ist ein deutlicher Gewichtsverlust zu beobachten.

Die aktuelle, nur in Deutschland gültige Version des ICD-10, ICD-10-GM-2008, übernimmt diese Unterscheidung und codiert nach F50.00 beziehungsweise F50.01.

 

Krankheitsentstehung

Das kulturelle Schönheitsideal von Frauen in den westlichen Industrienationen hat sich in den letzten Jahrzehnten hin zu einem Ideal extremer Schlankheit entwickelt
Das kulturelle Schönheitsideal von Frauen in den westlichen Industrienationen hat sich in den letzten Jahrzehnten hin zu einem Ideal extremer Schlankheit entwickelt

Heute weiss man, dass für die Entstehung der Magersucht eine erbliche Komponente und verschiedene Umweltfaktoren nötig sind. Generell tritt die Krankheit bei Frauen in westlichen Gesellschaften gehäuft auf.

Die Zwillingsforschung hat eindeutig eine familiäre Häufung der Erkrankung nachgewiesen, die genauen Gene konnten allerdings noch nicht gefunden werden. Die Forschung konzentriert sich zur Zeit besonders auf Gene, die im Zusammenhang mit dem Neurotransmitter-System von Serotonin stehen.

Hinzu kommt eine Reihe individueller Umweltfaktoren: Allgemein sind dies Erfahrungen, die die überwiegend jungen weiblichen Patienten besonders auf ihr Aussehen und Gewicht sensibilisieren. Es können kritische Kommentare von Familie und Freunden über das Essverhalten, Gewicht etc. sein. Der kulturelle Druck auf Frauen, schlank zu sein, gehört auch in diesen Zusammenhang (Schönheitsideal). Eine Diät ist daher häufig ein Einstieg in diese Erkrankung.
Ein ungünstiges Elternhaus („adverse parenting“) spielt ebenfalls eine Rolle, besonders schwerwiegend sind hierbei geringer Kontakt, hohe Erwartungen (Vermaschung) und Zwist zwischen den Elternteilen. Auch schwere psychische Traumatisierungen, wie z. B. sexueller Missbrauch in der Vorgeschichte, sind manchmal zu finden.

Ein schwaches Selbstbewusstsein und Perfektionismus sind Persönlichkeitszüge, die häufig schon vor Ausbruch der Erkrankung vorhanden sind.

Ein Bild von Peter Paul Rubens aus dem 17. Jh. zeigt Frauen mit deutlich runderen Formen
Ein Bild von Peter Paul Rubens aus dem 17. Jh. zeigt Frauen mit deutlich runderen Formen

Das Zusammenwirken all dieser Faktoren nennt sich „psychobiologisch-soziales Modell“ [7]. Der Hauptgrund für Magersucht ist heute laut der Mehrzahl der Therapeuten in der Familie zu suchen[8]. In den meisten Fällen handelt es sich um eine unauffällige bürgerliche Familie. Sie stellt sich selbst gern als absolut „intakt“ dar, die Meinung von Aussenstehenden hat höchste Priorität — insbesondere in Bezug auf die Patientin. Sind Jugendliche betroffen, kann oft ein erhöhter Leistungsdruck von Seiten der Eltern festgestellt werden. Sollte dieses Bemühen enttäuscht werden, wird dies in vielen Fällen nicht mit offensichtlichen Strafen geahndet, sondern mit dem Vorwurf des enttäuschten Vertrauens in das Kind. Das Bild der „eiserne[n] Faust im seidenen Handschuh“[9] vermittelt dies eindrucksvoll. Beachtung sollte zudem die Vermaschung [10] finden. Gemeint ist damit die Inbesitznahme des Lebens des Patienten durch die Eltern sowie das Fehlen jeglicher Privatsphäre. Natürlich gibt es trotzdem nicht die anorektische Familie. Auch konnte in der Biographie von Essstörungen überdurchschnittlich häufig sexuellem Missbrauch, allerdings besonders bei der Bulimia nervosa gefunden werden. Es ist allerdings nicht eindeutig geklärt, ob dies tatsächlich ein ätiologisches Merkmal ist[11]. Magersucht kann auch Begleiterscheinung von Depressionen oder selbstverletzendem Verhalten sein, oder wie alle Essstörungen auch als eine seiner Formen interpretiert werden, oder aber selbst von diesen Störungen begleitet sein. Des Weiteren neigen Patienten mit Anorexia nervosa zu zwanghaftem Verhalten bzw. Perfektionismus in allen Lebensbereichen.

Für die Patientin ist die Magersucht in erster Linie eine Abwehr von Fremdbestimmung. Die Kontrolle über den eigenen Körper (z. B. durch Kalorien-Zählen) ist eine Form der Ohnmachtsbewältigung im Prozess der Adoleszenz. Magersucht ist fast immer nur ein Symptom eines tiefer liegenden psychischen (und sozialen) Problems, das behandelt werden muss. Eine Symptomtherapie (wie z. B. mit Pharmazeutika) ist niemals ausreichend. So steht auch das Schlankwerden oft nur zum Anfang im Zentrum der Krankheit, die sich zunehmend verselbstständigt und gerade von langjährig Betroffenen als Sucht erfahren wird.

Die kognitiv-verhaltenstheoretische Sichtweise sieht die Angst vor dem Dickwerden und die gestörte Wahrnehmung des eigenen Körpers als motivierenden Faktor an. Hier spielt sowohl die Kritik von Gleichaltrigen als auch der Eltern sowie das von den Medien transportierte Schlankheitsideal eine grosse Rolle. Die gezielte Gewichtsabnahme reduziert die Angst und macht so das Abnehmen zu einem wirkungsvollen Verstärker[11].

Die psychoanalytische Sichtweise sieht die Hauptursache von Essstörungen in einer gestörten Eltern-Kind-Beziehung. Aufgrund einer gestörten Mutter-Tochter-Beziehung lehnt die Betroffene ihre weibliche Identität und damit auch die weiblichen Formen ab. Die Beherrschung des eigenen Körpers wird zu einem Mittel, Wünsche nach Autonomie, im Gegensatz zu der Angst vor der Trennung mit der Mutter, die in der Adoleszenz wiederaufleben, zu verarbeiten. Das aggressive Streben nach Autonomie, das sich häufig in der Adoleszenz zeigt, wird somit über den Körper ausgedrückt. Äusserlich zeigen magersüchtige Mädchen häufig ein sehr angepasstes, perfektionistisches Verhalten [11][12][13].

Therapie

Die Therapie umfasst neben einer Stabilisierung des Essverhaltens in der Regel psychotherapeutische Betreuung. Bei kritischem Untergewicht (bei einem BMI von 13 und weniger besteht akute Lebensgefahr) ist eine stationäre Behandlung in einem Krankenhaus mit einer parenteralen Ernährung notwendig, d. h. dass der Patient über einen venösen Zugang mit Nährstoffen/Elektrolyten versorgt wird. Diese Zwangsmassnahme ist wichtig und lebenserhaltend, doch ohne weiterführende psychotherapeutische Behandlung nicht dauerhaft wirksam.

Oft werden systemisch-familientherapeutische Behandlungen empfohlen, die problematische Interaktionen in der Familie der Betroffenen für die Störung als Auslöser und als aufrechterhaltenden Faktor ansehen. In diesem Kontext erscheint der anorektische Patient als Symptomträger einer Familie und ist demnach nicht alleine behandlungsbedürftig. Ebenfalls kommen psychoanalytische Behandlungsansätze zum Einsatz. Diese sollen unbewusste Konflikte, die zur Entstehung des Symptoms geführt haben, bewusst machen und so eine weitere Reifung der Persönlichkeit ermöglichen. Interessant ist, dass durch die psychodynamischen Therapien häufig eine Verbesserung der Symptomatik erreicht wird, ohne dass in der Therapie das fehlangepasste Essverhalten thematisiert wird [11].

Auch kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungen werden oft angewandt, die zum Ziel haben, die verzerrte Körperwahrnehmung der Patienten zu beeinflussen, die Einstellungen zum Essen zu verändern und Wege für eine bessere Konfliktbewältigung sowie soziale Kompetenzen zu vermitteln.

Psychopharmakologische Therapien zeigten bisher aufgrund der fehlenden Krankheitseinsicht und der daraus resultierenden mangelnden Bereitschaft, an einer Therapie mitzuwirken (Compliance), keine positiven Effekte. Eventuell führen auch die Nebenwirkungen vieler Psychopharmaka, die oft mit Gewichtszunahme verbunden sind, zu einer mangelnden Compliance.

Differentialdiagnose

Zunächst ist die Anorexia nervosa von dem Symptom Anorexie abzugrenzen, das bei verschiedenen Erkrankungen auftreten kann.

Dann muss die Anorexia nervosa vor allem von anderen Essstörungen unterschieden werden. Hierbei ist die Bulimia nervosa von besonderer Bedeutung. Im Gegensatz zu bulimischen Patienten weisen Anorektiker beider Subtypen einen erheblichen, manchmal lebensbedrohlichen Gewichtsverlust auf, auch wenn die Anorexia nervosa vom Purging-Typus ähnliche Verhaltensweisen beinhaltet.

Die genaue Abgrenzung verschiedener Essstörungen voneinander ist nur im therapeutischen Kontext, im Rahmen einer aktuellen Therapie und ihrer momentanen Ziele sinnvoll, da oft beobachtet wird, dass Patienten während ihrer Entwicklung verschiedene Formen aufweisen. Oft findet man in der Vorgeschichte von Bulimikern eine Episode von Anorexia nervosa. Manchmal kommt es auch vor, dass Personen, die unter Adipositas litten, eine Anorexia nervosa oder Bulimie entwickeln oder umgekehrt.

Affektive Störungen wie Depressionen oder bipolare Störungen können auch zu erheblicher Gewichtsreduktion führen. Die Betroffenen weisen jedoch keine verzerrte Körperwahrnehmung auf.

Physiologische Störungen können ebenso zu Gewichtsverlust führen, beispielsweise ein Hirntumor oder Stoffwechselerkrankungen wie die Hyperthyreose.

Die Magersucht ist auch abzugrenzen von Fällen, bei denen Menschen freiwillig in den Hungerstreik treten, etwa in Gefängnissen oder als Form des politischen Widerstandes.

Magersucht in Kunst und Musik

Historie

Der Engländer William Gull/(1868)[14] sowie der französische Internist Ernest-Charles Lasègue/(1873)[15][16] beschrieben erstmalig die Essstörung „Anorexia hysterica“. Diese entspricht der heute als Anorexia nervosa bezeichneten Erkrankung. Beide Mediziner betonen deren Psychogenese.

Fussnoten

  1. Scharfetter: Allgemeine Psychopathologie (5. Auflage)
  2. Rupprecht, Hampel 2006
  3. Fairburn, Harrison 2003
  4. Eating Disorder Referral and Information Center
  5. n-tv.de, Sehr hohe Sterblichkeitsrate - Gefährliche Magersucht, 7. Nov. 2007
  6. Rupprecht, Hampel 2006
  7. Rupprecht, Hampel 2006
  8. Nitz: Anorexia bei Jugendlichen. Kontext der Störung und Ergebnisse familientherapeutischer Behandlungen. Springer, Berlin 1987; Schmidt: Familientherapie bei Patienten mit Essstörungen, insbesondere bei Anorexia nervosa. In: Brakhoff (Hrsg.): Essstörungen. Ambulante und stationäre Behandlung. Lambertus, Freiburg, 1985
  9. Lambley: How to survive anorexia. Frederick Miller Ltd., London
  10. Minuchin, Rosman & Baker: Psychosomatic families: Anorexia nervosa in context. Harvard University Press, Cambridge 1987
  11. a b c d Hautzinger (Hrsg.): Davison und Neale (2002): Klinische Psychologie. Weinheim, BelzPVU.
  12. E. Heinemann, H. Hopf (2004): Psychische Störungen in Kindheit und Jugend. Stuttgart, Kohlhammer
  13. M. Selvini Palazzoli (2003)(achte Auflage): Magersucht. Klett-Cotta, Stuttgart
  14. W.W. Gull: Anorexia nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica).. 1868 (in: Obes Res. 1997 Sep;5(5):498-502. / PMID: 9385628 PubMed). 
  15. Laségue: On hysterical anorexia (a). 1873. 1997 (in: Obes Res. 1997 Sep;5(5):492-7. PMID: 9385627 PubMed). 
  16. W. Vandereycken, R. van Deth: A tribute to Lasègue's description of anorexia nervosa (1873), with completion of its English translation. 1990 (in: Br J Psychiatry. 1990 Dec;157:902-8. PMID: 2289100 PubMed). 


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