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Krankheiten: Lungenkrebs

Mediale Gonarthrose NMR-Darstellung eines arthrotischen Kniegelenkes. Deutlich zu sehen sind die Osteophyten im medianen (mittigen) und lateralen Bereich des Gelenkspaltes und der Verschleiß oder Abrieb der Knorpelschicht im linken Bereich des Bildes. Der Knochen des Schienbeinkopfes im mittigen Bereich ist verdichtet, eine Reaktion auf den vermehrten mechanischen Stress. Die Knorpelschicht hat ihre Dämpfungsfunktion eingebüßt.
Mediale Gonarthrose NMR-Darstellung eines arthrotischen Kniegelenkes. Deutlich zu sehen sind die Osteophyten im medianen (mittigen) und lateralen Bereich des Gelenkspaltes und der Verschleiss oder Abrieb der Knorpelschicht im linken Bereich des Bildes. Der Knochen des Schienbeinkopfes im mittigen Bereich ist verdichtet, eine Reaktion auf den vermehrten mechanischen Stress. Die Knorpelschicht hat ihre Dämpfungsfunktion eingebüsst.

Nach einer nicht-amtlichen Definition bezeichnet der Begriff Arthrose (Syn. Arthrosis deformans – altgriech. αρθρον, „Gelenk“ und lat. deformare „verstümmeln“) in Deutschland einen „Gelenkverschleiss“, der das altersübliche Mass übersteigt. Ursächlich werden ein Übermass an Belastung (z.B. erhöhtes Körpergewicht), angeborene oder traumatisch bedingte Ursachen, wie Fehlstellungen der Gelenke, oder auch knöcherner Deformierung durch Knochenerkrankungen wie Osteoporose gesehen. Sie kann ebenfalls als Folge einer anderen Erkrankung (z.B. Gelenkentzündung) entstehen (sekundäre Arthrose) oder mit überlastungsbedingter Ergussbildung (sekundäre Entzündungsreaktion) einhergehend (aktivierte Arthrose). [1] In der angloamerikanischen Fachliteratur wird der Begriff „osteoarthritis“ synonym verwendet.[2]

Grundsätzlich können alle Gelenke von arthrotischen Veränderungen betroffen werden. Arthrose ist einer der häufigsten Beratungsanlässe in einer allgemeinmedizinischen Praxis.[3]

Einteilung

Klassifikation nach ICD-10
M15-M19 Arthrose
M47 Spondylose (einschl. Arthrose oder Osteoarthrose der Wirbelsäule, Degeneration der Gelenkflächen)
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Grundsätzlich unterscheidet man die primäre und die sekundäre Arthrose.

Bei der primären Arthrose wird eine biologische Minderwertigkeit des Knorpelgewebes unklarer Ursache angenommen. Sekundäre Arthrosen entstehen durch mechanische Überlastung (z.B. bei Hüftgelenksdysplasie), entzündliche Veränderungen (z.B. bei Arthritiden) oder metabolische Störungen (z.B. bei Chondrokalzinose). [4] Die Häufigkeitsverteilung beider Formen wird kontrovers diskutiert.

Bei der Arthrose führt eine anfängliche Knorpelschädigung im weiteren Verlauf zu Veränderungen am Knochen:

Ursachen

Hüftgelenk – die mechanische Hauptbelastungszone ist blau dargestellt.
Hüftgelenk – die mechanische Hauptbelastungszone ist blau dargestellt.
Hüftgelenks-Dysplasie – die mechanische Hauptbelastungszone ist im Vergleich zur Normalvariante deutlich verkleinert.
Hüftgelenks-Dysplasie – die mechanische Hauptbelastungszone ist im Vergleich zur Normalvariante deutlich verkleinert.

Grundsätzlich unterscheidet man die Arthrose auch nach ihrer Ursache. Der Arthrosis alcaptonurica liegt vermehrte Homogentinsäureablagerung in Gelenken bei vorbestehender Alkaptonurie, der hämophilen Arthrose regelmässige intrartikuläre Blutungen bei Hämophilie (Blutergelenk) und der Arthrosis urica der mechanische Einfluss von Uratkristallen auf den gesunden Knorpel ursächlich zugrunde.[5]

Klassische Ursache einer Arthrose stellt die Dysplasie von Gelenken dar. Am Beispiel der Hüfte wird deutlich, dass die mechanisch am meisten belastete Zone bei einer physiologischen Hüftstellung eine deutlich grössere Fläche darstellt, als bei einer dysplastischen Hüfte. Die Belastungen durch die, auf das Gelenk einwirkenden Kräfte sind von der Gelenkform jedoch weitgehend unabhängig. Sie verteilen sich im Wesentlichen auf die Hauptbelastungszone(n). Dadurch wird den Gesetzen der Physik entsprechend bei einer kleineren Zone eine höhere Druckbelastung, als bei einer grösseren auftreten. Die biomechanische Druckbelastung des Gelenkknorpels ist somit bei einer dysplastischen Hüfte grösser, als bei physiologischer Hüftstellung. Diese Gesetzmässigkeit wird allgemein ursächlich für das gehäufte Auftreten arthrotischer Veränderungen an, von der anatomischen Idealform abweichenden, tragenden Gelenken gesehen.

Sind Verletzungsfolgen für einen vorzeitigen Verschleiss verantwortlich, so spricht man von einer posttraumatischen Arthrose. Als weiter Ursachen einer sekundären Arthrose werden andere mechanische, entzündliche, metabolische, chemische (Chinolone), trophische, hormonelle, neurologische und genetische Gründe diskutiert.

Medikamentöse Ursachen für eine Arthrose sind Antibiotika von Typ Gyrasehemmer (Fluorchinolone z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin). Diese Chemotherapeutika führen in schlecht vaskularisierten Geweben (hyaliner Gelenkknorpel; Sehnengewebe) zu einer Chelatbildung mit Mg2+-Ionen, was zur Folge hat, dass irreversible Schäden am Bindegewebe entstehen. Diese Schäden sind bei Kindern und Jugendlichen in der Wachstumsphase in der Regel ausgeprägter. Tendinopathien und Arthropathien sind bekannte Nebenwirkungen dieser Medikamentenklasse. Beim Erwachsenen führen diese Antibiotika nach Informationen von unabhängigen Pharmakologen und Rheumatologen zu einem beschleunigten physiologischen Abbau des hyalinen Gelenkknorpels. [6] Auch eine Langzeiteinnahme von Marcumar über viele Jahre kann durch Abnahme der Knochendichte bei Belastungen der Gelenkbinnenstruktur eine Arthrose begünstigen.

Symptome

Eine Arthrose kann symptomlos verlaufen. Typisch sind Anlauf- und belastungsabhängiger Schmerz. Das Ausmass der Schmerzen korreliert jedoch nicht zwangsläufig mit dem objektiv beurteilbaren Ausprägungsgrad der Arthrose. Als weiter typische Symptome gelten ein Gelenkerguss (aktivierte Arthrose), zunehmende Deformation (Verformung) des Gelenks und Gelenkgeräusche durch zunehmende Unebenheiten der Knorpeloberfläche bei Bewegung auf.

Diagnostik

CT-Aufnahme einer Arthrose am Ileosakralgelenk (Kreuz-Darmbeingelenk)
CT-Aufnahme einer Arthrose am Ileosakralgelenk (Kreuz-Darmbeingelenk)

Der Patient berichtet bei der Anamnese über Gelenkschmerzen, anschliessend muss noch geklärt werden, bei welchen Gelegenheiten dieser Schmerz auftritt. Es folgt die klinische Untersuchung der Gelenkkontur, der Funktion, der Bandstabilität, der umgebenden Muskulatur und dann schliesst sich, je nach Erfordernis, eine bildgebende Diagnostik an, also Röntgen, CT oder MRT. Wenn sich ein Befund für eine minimal-invasive Intervention anbietet, kann eine Arthroskopie notwendig werden. Die Entwicklung der Arthroskopie in den letzten Jahren hat etliche Gelenke für diese elegante Form des operativen Eingriffs zugänglich gemacht. Am häufigsten werden Arthroskopien am Kniegelenk durchgeführt, auch um präoperativ abzuklären, zum Beispiel welcher Typ Endoprothese im Einzelfall sinnvoll ist. Meistens werden Arthroskopien jedoch eingesetzt, um zeitgleich mit der Diagnostik auch die erforderliche Sanierung des Gelenkes vornehmen zu können.

Durch eine Weiterentwicklung von Methoden zur Auswertung von MRT-Aufnahmen kann seit neustem Arthrose bereits im Frühstadium erkannt werden.[7] Diese Technik ist auch für die Erforschung neuer Medikamente als therapiebegleitende Verlaufskontrolle von grosser Bedeutung.

Behandlung

Grundsätzlich sollte die Therapie der Arthrose folgende Ziele verfolgen:

Dazu sind folgende Therapieeffekte geeignet:

Konzept von „SYSADOA“ und „DMOAD“

SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteo-arthritis) sind Substanzen, ohne direkte schmerzlindernde Wirkung. Sie ändern grundsätzlich den Verlauf der Arthrose als Krankheit nicht. DMOAD (Disease Modifying Osteo-arthritis Drugs – früher als Chondroprotektiva bezeichnet) sollen den Krankheitsverlauf beeinflussen. Dazu sind eine Verlangsamung der Knorpeldegeneration und/oder eine Verstärkung der Knorpelregeneration (Remodelling) geeignet.[8]

Der Placeboeffekt

Im Rahmen einer Metaanalyse, wurden aus bereits bestehenden Arbeiten (über Arthrosetherapie) die unbehandelten Kontrollgruppen mit den placebobehandelten Kontrollgruppen (medikamentöse, nicht-medikamentöse und operative Placebobehandlungen) verglichen. Dabei stellte sich heraus, dass die Scheinbehandlung bezüglich Schmerzerleichterung, Steifigkeit und subjektiver Beweglichkeit der fehlenden Behandlung statistisch signifikant überlegen war.[9] Dieses Phänomen wird in der Medizin als Placeboeffekt bezeichnet.

Natürliche Abrasion (Spontanheilung)

Zumindest bei Tieren kommt sie möglicherweise vor. Bei Pferden konnte nach einer narbigen Verschlimmerung eine Glättung der Gelenkoberfläche durch natürliche Abrasion nachgewiesen werden, wie sie normalerweise nur durch eine Operation („Gelenktoilette“) erzielt wird.[10]

Vorbeugung im Anfangsstadium

Zur Vorbeugung der Arthrose kann man derzeit die ausreichende Bewegung ohne Überlastung, den Schutz vor Gelenkverletzungen (Unfall, Trauma, mit Folge einer Trümmerzyste) und Verhinderung von Übergewicht als empfehlenswert auflisten.

Operative Verfahren

Die Möglichkeiten der Therapie hängen vom betroffenen Gelenk ab. So werden bei der Coxarthrose als gelenkerhaltende Operationen die Korrekturosteotomien an Femur und Becken und als Gelenkersatzoperation eine Endoprothese empfohlen. [11] Bei der Gonarthrose werden als gelenkerhaltende Operationen die Arthroskopie (ggf. auch Arthrotomie) zu Lavage, Beseitigung mechanischer Irritationen, Synovektomie, Weichteileingriff zur Verbesserung der Patellaführung und gelenknahe Osteotomien zur Korrektur in Frontal- und/oder Sagittalebene bzw. einer Tuberositasversetzung empfohlen. Als Gelenkersatz kommen eine unikompartimentelle Schlittenprothese, eine ungekoppelte bikompartimentelle Prothese oder eine gekoppelte bikompartimentelle Prothese mit und ohne Retropatellarersatz (ggf. mit Patellamodellierung) in Frage. [12]

Knorpeltransplantation

Autotransplantation
Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem gut erhaltene Anteile des Gelenkknorpels aus wenig belasteten Randbereichen eines Gelenkes (insb. Kniegelenk) verwendet werden, Knorpeldefekte in Hauptbelastungszonen zu ersetzen. Diese Technik wird in der Regel in konventioneller Arthrotomie durchgeführt.

Autologe Chondrozyten-Implantation
Die Autologe Chondrozyten-Implantation (ACI) oder Transplatation autologer Knorpelzellen (Chondrozyten) ist eine Form der Behandlung, mit dem Ziel Schäden im Gelenkknorpel auszugleichen um das Fortschreiten von Knorpelschäden zu verlangsamen, eine Gelenkersatzoperation hinauszuzögern und bestehende Schmerzen zu erleichtern. In den vergangenen 20 Jahren hat das Verfahren an Bekanntheit gewonnen. Sie scheint auch in Bezug auf langfristige Ergebnisse vielversprechend. [13] Dabei werden zuerst etwa 200 und 300 Milligramm Knorpelzellen arthroskopisch aus einem unbelasteten Bereich des Kniegelenkes (z.B. Fossa intercondylaris) entnommen, dann diese Zellen in vitro ungefähr vier bis sechs Wochen lang kultiviert, bis es genügend Zellen gibt, um sie wieder im beschädigten Bereich des Gelenkknorpels zu replantieren. Diese autologen Zellen sollten sich durch Bildung neuen Knorpels an ihre neue Umgebung anpassen. Bei der Implantation werden Knorpelzellen in Verbindung mit einer Membran (äussere Knochenhaut des Schienbeins oder Biomembran) oder einer Gerüstmatrix auf den beschädigten Bereich aufgebracht. Es gibt Hinweise zur Effektivität dieser Methode bei der Behandlung symptomatischer Knorpeldefekte des Kniegelenks.[14]

Arthroskopische Techniken

Hierzu gehören verschiedene Techniken, wie die Anfrischung degenerativ veränderter Regionen des Gelenkknorpels mittels Shaving, Pridie-Bohrung, oder die Implantation von Carbon-Stiften.

Therapie bei beginnender und fortgeschrittener Arthrose

In der Mehrzahl der Fälle wird eine Therapie erst begonnen, wenn die Arthrose bereits merklich schmerzt und eine deutliche Gelenkveränderung bewirkt hat. Dann ist es das Ziel der Therapie, trotz des Gelenkverschleisses eine ausreichende Beweglichkeit und Belastbarkeit des Gelenkes noch für einige Zeit zu erhalten.

Operation, Endoprothese (Gelenkersatz)

Totalendoprothese des Hüftgelenkes
Totalendoprothese des Hüftgelenkes

Besonders die „letzte Prothese“ im fortgeschrittenen Alter ist oft sehr problematisch. Wo bereits Knochensubstanz durch Osteoporose verloren gegangen ist, sind evtl. sogar Brüche nach einer OP mit kaum noch beherrschbaren Komplikationen programmiert.

Unterarmgehstützeleitlinienkonforme Maßnahme der Orthopädietechnik bei Coxarthrose
Unterarmgehstütze
leitlinienkonforme Massnahme der Orthopädietechnik bei Coxarthrose [11]

Konservative Therapieformen

Wichtig ist eine umfassende Aufklärung des Patienten über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und dessen therapeutische Beeinflussbarkeit. Die Beratung sollte auch Themen wie das Verhalten im Alltag, die körperliche Belastung in Beruf und Sport oder Bewegungsmangel, das Körpergewicht, und Training (insb. auch Eigenübungen) zur Beseitigung von muskulärer Defizite umfassen.[12][11]

Medikamente aus unterschiedlichen Substanzgruppen werden zu Schmerzreduktion und Entzündungshemmung systemisch und/oder lokal eingesetzt. Hierzu werden Antiphlogistika (NSAR), Steroide (nur lokal), SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in OA wie Chondroitinsulfat, Glukosaminsulfat, Diacerrhein, Hyaluronan und einige pflanzliche Extrakte [z.B. Artischockenextrakt]) und die therapeutische Lokalanästhesie empfohlen.[12][11][8]

Aus den Bereichen physikalische Therapie und Orthopädietechnik werden Physiotherapie (Mobilisierung, Muskelkräftigung, Muskeldehnung und Koordinationsschulung), Thermotherapie, Hydro- und Balneotherapie, Elektrotherapie, sowie Gehstock bzw. Unterarmgehstützen, Pufferabsätze, Keilkissen, Sitzerhöhungen, Arthrodesenstuhl, Entlastungsorthesen und Bandagen empfohlen.[12][11]

Der Wirksamkeitsnachweis von Therapiemassnahmen bei Arthrose ist nicht einfach, da im Verlauf der Krankheit schmerzlose Phasen mit schmerzhaften Phasen abwechseln. Auch die Gelenkbeweglichkeit kann im Verlauf der Krankheit variieren. Gleichzeitig ist der Nachweis von wirksamen Therapiemassnahmen bei der Vielzahl der betroffenen Menschen bei einer älter werdenden Bevölkerung unumgänglich. Im Bereich des Hüft- oder Kniegelenks kann man die Arthrose anhand der schmerzfreien Gehstrecke und der Gelenkbeweglichkeit dokumentieren. Ist eine Therapiemassnahme wirksam, muss sie die sog. „freie Gehstrecke“ zumindest beibehalten oder die Gelenkbeweglichkeit sogar verbessern. Diese Wirkungen sollten auch noch nach einem oder mehreren Jahren nachweisbar sein.

Gut belegte Therapieformen

Nicht ausreichend belegte Behandlungskonzepte

Therapie bei aktivierter Arthrose

Eine aktivierte Arthrose ist eine Entzündungsreaktion des Gelenkes aufgrund einer Arthrose. Als klassische Therapie werden dabei eingesetzt:

Kommerz und Krankheit

Spontanheilungen der degenerative Arthrose sind bislang beim Menschen nicht dokumentiert. Sie kann aber im Frühstadium durch geeignete Massnahmen (s.o.) zeitweise verlangsamt oder gestoppt werden. In fortgeschrittenen Stadien kann ein unabwendbar negativer Verlauf bei konsequenter Behandlung noch immer verzögert und die Folgen gemildert werden. Nur der operative Gelenkersatz (Prothese) bietet aber die Chance auf eine Wiederherstellung der schmerzfreien Gelenkbeweglichkeit über mehrere Jahre, und dies auch nur bei günstigem komplikationslosen Verlauf. Viele Behandlungsmethoden – es sind über Hunderte – sind am Markt. Viele davon, von oben genannten Nahrungsergänzungsmitteln die Arthrose zeitweise stoppen sollen, bis zur Anwendung physikalischer Methoden („modulierte Magnetfelder“) die Besserung bringen sollen, verfügen über amtlich nicht ausreichenden oder keinen wissenschaftlichen Beleg ihrer Wirksamkeit.

Vorübergehend abklingende Beschwerden sind oft nur scheinbare Besserungen, wie sie auch für den üblichen wellenförmig wiederkehrenden Verlauf der Arthrose-Entzündungen typisch sind. Daher sind diese Behandlungsmethoden umstritten. Unter dem Oberbegriff „Wellness“ wird weitergehend eine ganze Palette von Nahrungsergänzungsmitteln vermarktet, die „hauptsächlich ihrem Vertreiber nutzen“. Die Preise für diese Stoffe sind oft nicht nachvollziehbar hoch. Ähnlichen Zwecken dienen auch Magnetarmbänder, wie sie massenhaft verkauft werden, aber wohl lediglich mental vorübergehende Wirkung haben. Wenn Verbraucherschutzorganisationen testen, wird meistens festgestellt, dass davon „keine gesundheitlichen Risiken ausgehen“. Der Anbieter bezieht diese Testergebnisse („mit gut bewertet“) in seine Werbung mit ein, ohne darauf hinzuweisen, welche Eigenschaften dazu bewertet wurden.

Arthrose (Gelenkbezug und Sonderformen)

Die folgenden Arthroseformen beziehen sich namentlich auf das jeweils betroffene Gelenk:

Aktivierte Heberden-Arthrose des rechten Zeigefingers
Aktivierte Heberden-Arthrose des rechten Zeigefingers

Die folgenden Arthrosebezeichnungen beschreiben den Status bzw. die Herkunft der Arthrose:

Einzelnachweise

  1. Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Definition Arthrose. hier online (zuletzt eingesehen am 18. September 2008)
  2. DIMDI: Kapitel XIII, Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes . hier online
  3. Nach W. Fink, G. Haidinger: Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen in 10 Jahren Allgemeinpraxis. Z. Allg. Med. 83 (200) 102–108. Zitiert nach „Womit sich Hausärzte hauptsächlich beschäftigen, MMW-Fortschr. Med. Nr. 16 / 2007 (149. Jg.)
  4. a b Bühling K.J., e.a.: Intensivkurs: Allgemeine und spezielle Pathologie. Elsevier GmbH Deutschland, 2004, S. 84, ISBN 3437424114. hier online
  5. Pschyrembel, ISBN 3110070189
  6. Antimicrob Agents Chemother. 1997 Nov;41(11):2562–5;Effects of ciprofloxacin and ofloxacin on adult human cartilage in vitro;
    Arch Toxicol. 2000 Jan;73(10–11):557–63. Ciprofloxacin causes cytoskeletal changes and detachment of human and rat chondrocytes in vitro; Scand J Infect Dis. 1996;28(6):641–3.
    Pefloxacin-induced arthropathy in an adolescent with brain abscess; Therapie. 1992 Jan-Feb;47(1):80 Polyarthropathy in an adolescent treated with pefloxacin.
  7. Bericht bei Science Daily (09/2008)
  8. a b Fassl Ch. e.a.: SYSADOA/DMOAD-Konzept setzt auf langsame positive Effekte. In: Rheuma Plus, 4. Jahrgang Nr. 1, 2005. hier online
  9. W. Zhang et al.: The placebo effect and its determinants in osteoarthritis – meta-analysis of randomised controlled trials. Ann. Rheum. Dis. 2008 Jun 9. doi:10.1136/ard.2008.092015
  10. Zimmering T.: Röntgenologische und arthroskopische Untersuchung im Vergleich zur lichtmikroskopischen Synoviadiagnostik am klinisch gesunden Fesselgelenk des Pferdes [1]
  11. a b c d e S1-Leitlinie Koxarthrose bei AMWF online
  12. a b c d S1-Leitlinie Gonarthrose bei AMWF online
  13. Brittberg, M., et al. „Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation.“ N.Engl.J.Med. 331.14 (1994): 889-95.
  14. The American Journal of Sports Medicine, volume 36 number 2, pp 235-246, February 2008
  15. Schmid B., e.a.: Wirksamkeit und Verträglichkeit eines standardisierten Weidenrindenextraktes bei Arthrose-Patienten: Randomisierte, Placebo-kontrollierte Doppelblindstudie. In: Zeitschrift für Rheumatologie, Springer, ISSN 340-1855 (Print) 1435–1250 (Online), 59/5, Oktober 2000. hier online
    - Symptomatic treatment of mild rheumatic conditions, WHO Monograph 2005
    - Relief of low back pain, symptomatic relief of mild osteoarthritic and rheumatic complaints, ESCOP Monograph 2003
    - For the symptomatic treatment of mild rheumatic conditions, Final Proposal for a Core Data Salicis Cortex, EMEA 2004
  16. Melchart, Dieter; Streng, Andrea; Hoppe, Andrea; Jürgens, Susanne; Weidenhammer, Wolfgang; Linde, Klaus: Akupunktur bei chronischen Schmerzen: Ergebnisse aus dem Modellvorhaben der Ersatzkassen. (Acupuncture for chronic pain – results from the research program of ten health insurance funds.) Deutsches Ärzteblatt 103/4 vom 27. Januar 2006, Seite A-187 / B-160 / C-159 hier online
  17. Witt, Claudia M.; Brinkhaus, Benno; Jena, Susanne; Selim, Dagmar; Straub, Christoph; Willich, Stefan N.: Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Akupunktur – Ein Modellvorhaben mit der Techniker-Krankenkasse. (Efficacy, effectiveness, safety and costs of acupuncture). Deutsches Ärzteblatt 103/4 vom 27. Januar 2006, S. A-196 / B-169 / C-167 hier online
  18. Dr C Witt MD, B Brinkhaus MD, S Jena MSc, K Linde MD, A Streng PhD, S Wagenpfeil PhD, J Hummelsberger MD, HU Walther MD, D Melchart MD and Prof SN Willich MD: Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial. The Lancet, 2005; 366:136-143, DOI:10.1016/S0140-6736(05)66871-7, hier online
  19. S. Witte, H.-P. Scharf, U. Mansmann, K. Streitberger, C. Klose, C. Knauer, J. Krämer, N. Victor: Wirksamkeit und Sicherheit von Akupunktur bei gonarthrosebedingten chronischen Schmerzen: Multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie Dezember 2005[2]
  20. Hanns-Peter Scharf, MD; Ulrich Mansmann, PhD; Konrad Streitberger, MD; Steffen Witte, PhD; Jürgen Krämer, MD; Christoph Maier, MD; Hans-Joachim Trampisch, PhD; and Norbert Victor, PhD: Acupuncture and Knee Osteoarthritis – A Three-Armed Randomized Trial. Annals, 4 July 2006, 145/1, S. 12–20. hier online
  21. Ärzte-Zeitung 12. April 2006
  22. Bundestagsdrucksache: „Bereits nach geltendem Recht sind sogenannte arzneimittelähnliche Medizinprodukte, die im Sinne des Arzneimittelgesetzes mit Stand vom 31. Dezember 1994 apothekenpflichtige Arzneimittel gewesen wären, in die Arzneimittelversorgung einbezogen“ pdf
  23. Poolsup N, Suthisisang C, Channark P, Kittikulsuth W: Glucosamine long-term treatment and the progression of knee osteoarthritis: systematic review of randomized controlled trials. Ann Pharmacother. 2005 Jun;39(6):1080–7. PMID 15855241
  24. McAlindon T, Formica M, LaValley M, Lehmer M, Kabbara K: Effectiveness of glucosamine for symptoms of knee osteoarthritis: results from an internet-based randomized double-blind controlled trial. Am J Med. 2004 Nov 1;117(9):643–9. PMID 15501201
  25. Pressebericht bei New Scientist zur Behandlung mit Glucosamin oder Chondroitin
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