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Krankheiten: Keuchhusten

Klassifikation nach ICD-10
A37.0 Keuchhusten durch Bordetella pertussis
A37.1 Keuchhusten durch Bordetella parapertussis
A37.8 Keuchhusten durch sonstige Bordetella spezies
A37.9 Keuchhusten, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Keuchhusten (auch Pertussis, volkstümlich Stickhusten) ist eine durch das Bakterium Bordetella pertussis, seltener durch Bordetella parapertussis ausgelöste hochansteckende Infektionskrankheit. Nach einem unspezifischen Anfangsstadium verläuft sie regelhaft über mehrere Wochen. Nach einem uncharakteristischen Beginn mit erkältungsartigem Husten, das Stadium catarrhale genannt wird, treten im Stadium convulsivum anfallsartig typische stakkatoartige Hustenattacken auf. Bei Säuglingen können sich die Hustenanfälle untypisch als Atemstillstände äussern und somit lebensbedrohlich verlaufen. Schliesslich nehmen die Hustenattacken an Zahl und Schwere im Stadium decrementi allmählich ab. Eine ursächliche Therapie ist nur im Anfangsstadium möglich. Zur Prophylaxe existiert eine allgemein empfohlene wirksame Impfung. In Deutschland besteht eine Meldepflicht im Todesfall.

Erreger

Bordetella pertussis im Lichtmikroskop (Gram-Färbung)
Bordetella pertussis im Lichtmikroskop (Gram-Färbung)

Bordetella pertussis, der Erreger des Keuchhustens, ist ein unbewegliches, aerobes, bekapseltes aber gramnegatives Stäbchenbakterium. Es produziert viele verschiedene Eiweissstoffe, die teilweise als Toxine die Krankheitssymptome verursachen, teilweise verantwortlich dafür sind, dass die Erreger gut an den Schleimhäuten der Atemwege anhaften und sich dort vermehren können (Virulenzfaktoren). Eine Infektion mit Bordetella parapertussis führt nur in weniger als einem Fünftel der Fälle zum klinischen Bild des Keuchhustens. 40 % der Infektionen verlaufen stumm und weitere 40 % als einfache akute Bronchitis. [1]

Epidemiologie

Das einzige Erregerreservoir für Bordetella pertussis ist der Mensch. Deshalb könnte durch eine konsequente Durchimpfung der Menschheit die Erkrankung grundsätzlich ausgerottet werden.[2] Bordetella parapertussis wird auch bei Schafen als Reservoir gefunden. Trotz wirksamer Impfstoffe erkrankten 2003 weltweit etwa 17 Millionen Menschen an Keuchhusten, 90 % davon in Entwicklungsländern. Todesfälle waren im selben Jahr etwa 280.000 zu verzeichnen.[3] In der Bundesrepublik Deutschland wurden zumindest für die neuen Bundesländer steigende Erkrankungszahlen ermittelt (da in den neuen Bundesländern eine Meldepflicht besteht. Die Datenerfassung wird min. seit 2002 erhoben). 2004 lag dort die Häufigkeit (Inzidenz) bei 12,3 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner, zehn Jahre zuvor waren es noch 3,4 Fälle je 100.000 Einwohner.[4] In der DDR bestand eine Impfpflicht. Nach der Wiedervereinigung Deutschlands sind die Impfraten dementsprechend zurückgegangen.

Die Übertragung erfolgt durch grosse ausgehustete Tröpfchen bei engem Kontakt. Die Bordetellen haben eine ausserordentlich hohe Infektiosität. 80-100 % der Personen, welche mit dem Erreger in Kontakt kommen, erkranken. Die Inkubationszeit beträgt 7 bis 14 (bis 21) Tage. Die Ansteckungsfähigkeit beginnt gegen Ende der Inkubationszeit, ist während des Stadium catarrhale am höchsten und klingt im Stadium convulsivum allmählich ab. Zu beachten ist, dass weder eine Impfung noch die durchgemachte Erkrankung eine lebenslange Immunität garantieren. In Ländern mit hoher Impfrate erkranken bevorzugt Jugendliche und Erwachsene. Diese spielen als Überträger der Erreger eine wichtige Rolle![1]

Symptome

Junge mit typischem Keuchhustenanfall.
Junge mit typischem Keuchhustenanfall.
Weiblicher Säugling mit typischem Keuchhustenanfall. Man beachte die vorgestreckte Zunge.
Weiblicher Säugling mit typischem Keuchhustenanfall. Man beachte die vorgestreckte Zunge.

Die Krankheit durchläuft klassischerweise drei Stadien: Stadium catarrhale, Stadium convulsivum und Stadium decrementi. Im Neugeborenen- und Säuglingsalter kommen aber genauso wie bei Jugendlichen und Erwachsenen auch untypische Verläufe vor.

Stadium catarrhale (Prodromalstadium)

Die Erkrankung beginnt unspezifisch mit einer grippeähnlichen Symptomatik mit Schnupfen und untypischem Husten. Fieber kann auftreten. Die Dauer beträgt etwa 1 bis 2 Wochen.

Stadium convulsivum

Erst im zweiten Stadium treten die typischen, plötzlich einsetzenden stakkatoartigen Hustenattacken mit herausgestreckter Zunge auf. Die Anfälle schliessen mit einem Jauchzen bei der folgenden Einatmung („Reprise“), ab. Die Attacken werden häufig von Hochwürgen von glasigem Schleim und Erbrechen begleitet. Sie können sehr zahlreich sein, häufen sich in der Nacht und können durch äussere Anlässe wie beispielsweise körperliche Anstrengung ausgelöst werden. Das Stadium convulsivum dauert 2 bis 6 Wochen.

Stadium decrementi

Im letzten Stadium nehmen die Hustenattacken langsam zunächst an Zahl und schliesslich auch an Schwere ab. Es dauert noch einmal etwa 3 bis 6 Wochen, ohne antibiotische Therapie auch 6 bis 10 Wochen. [1] Aufgrund der insgesamt sehr langen Krankheitsdauer wird der Keuchhusten teilweise auch „100-Tage-Husten“ genannt.

Atypische Verläufe

Bei Säuglingen unter sechs Monaten verläuft das Stadium convulsivum noch nicht mit den typischen Hustenanfällen. Vielmehr können sich die Attacken ausschliesslich in Form von Atemstillständen (Apnoen) äussern. Auch bei Jugendlichen und Erwachsenen wird die Erkrankung klinisch oft nicht erkannt, weil sie ausser einem trockenen Husten keine Symptome haben.[1]

Komplikationen

Die häufigsten Komplikationen sind Lungenentzündungen (15 bis 20 %) sowie eine Mittelohrentzündung, die durch eine Sekundärinfektion mit Haemophilus influenzae oder Pneumokokken verursacht wird. Sekundärinfektionen lassen sich an einem Fieberanstieg und Anstieg von Entzündungszeichen im Blut erkennen. Auch Krampfanfälle sind mit etwa 2 bis 4 % eine nicht ungewöhnliche Komplikation. Immerhin in 0,5 % tritt eine Schädigung des Gehirns (Enzephalopathie) ein, die oft dauerhafte Schäden zurücklässt. Die genaue Ursache hierfür ist noch nicht geklärt. Durch das starke Husten verursachte Einblutungen in die Bindehäute der Augen und Leisten- oder Nabelbrüche können manchmal auftreten. Einer von 1000 Patienten stirbt an der Erkrankung, zumeist junge Säuglinge. [1]

Diagnose

Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Verdachtes oft erst im Stadium convulsivum gestellt. Ein Erregernachweis zur Bestätigung der Diagnose ist aus dem Sekret des Nasen-Rachen-Raumes grundsätzlich möglich. Dabei muss aber beachtet werden, dass die Bordetella-Bakterien sehr empfindlich gegen Austrocknung und Kälte sind. Das kann die Empfindlichkeit (Sensitivität, Trefferquote) einschränken. Dafür liegt die Spezifität (Anteil der Gesunden, bei denen die Untersuchung auch negativ ist) bei 100 %. Die Anzüchtung von B. pertussis dauert ausserdem mindestens drei, die von B. parapertussis zwei Tage. Eine schnellere Diagnose lässt sich durch den Nachweis von erregerspezifischer Erbsubstanz (DNA) mit Hilfe der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) erreichen. Da diese Untersuchungsmethode schon bei sehr wenigen Keimen positiv sein kann und auch abgestorbene Bakterien beispielsweise nach Beginn einer Behandlung mit einem Antibiotikum erfasst, ist die PCR ausserdem sehr empfindlich, aber auch aufwändiger und teurer als die Erregeranzucht. Spezifische Antikörper gegen B. pertussis tauchen frühestens mit Beginn des Stadium convulsivum im Serum auf. Daher ist eine Blutuntersuchung für die Frühdiagnose nicht geeignet. Beim Keuchhusten entstehen ausserdem typische Veränderungen im Blutbild mit einer Erhöhung der Gesamtzahl der weissen Blutkörperchen (Leukozytose) von der relativ die Lymphozyten besonders stark betroffen sind (relative Lymphozytose). Diese Blutbildveränderungen treten bei etwa 20 bis 80 % der Patienten ebenfalls erst im Stadium convulsivum auf. [1]

Differentialdiagnose

Im Stadium catarrhale kommen zur Abgrenzung gegen den Keuchhusten alle Erreger einer Infektion der oberen Luftwege, wie beispielsweise Rhinoviren oder Parainfluenza-Viren in Frage. Ausser Bordetellen können aber auch RSV, Adenoviren, Moraxella catarrhalis, Mykoplasma pneumoniae oder Chlamydia pneumoniae ein keuchhustenähnliches Krankheitsbild verursachen. Bei Säuglingen kommt auch Chlamydia trachomatis als möglicher Erreger in Frage. [1] Bei Jugendlichen und Erwachsenen muss bei jedem chronischen Husten, der den Verdacht auf Keuchhusten lenken kann, natürlich auch eine Reihe anderer infektiöser und nichtinfektiöser Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu gehören unter anderen die Tuberkulose, ein Bronchialasthma, eine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Fremdkörper in den Atemwegen oder Tumore.

Therapie

Da die typischen Hustenanfälle im wesentlichen durch die von den Bakterien gebildeten Toxine verursacht werden, kann eine Behandlung mit einem Antibiotikum den Krankheitsverlauf nur dann verkürzen oder abmildern, wenn es schon im Stadium catarrhale (1. bis 2. Woche) oder wenigstens im frühen Stadium convulsivum verabreicht wird. Dennoch soll auch bei späterer Diagnosestellung mit Erythromycin oder einem anderen Antibiotikum aus der chemischen Gruppe der Makrolide für zwei Wochen in hoher Dosierung behandelt werden, um die Ansteckungskette zu unterbrechen. Sekundärinfektionen machen gegebenenfalls eine angemessene Behandlung mit einem anderen Antibiotikum notwendig. Die Häufigkeit und die Schwere der Hustenattacken können möglicherweise durch die Anwendung von Steroiden oder Substanzen, die das sympathische Nervensystem stimulieren (Sympathomimetika), günstig beeinflusst werden. Jedoch sind Dosierung, Dauer und Art der Anwendung noch nicht zuverlässig geklärt. [1] Wichtige Allgemeinmassnahmen sind eine reizarme Umgebung, reichliche Flüssigkeitszufuhr und häufige kleine Mahlzeiten.

Vorbeugung

Impfung

Zur primären Prophylaxe existiert eine wirksame (Schutzrate 80-90 % [1]) und gut verträgliche Impfung. Heute werden azelluläre Impfstoffe verwendet, die viel besser verträglich sind als die früher gebräuchlichen Ganzkeimimpfstoffe. Sie enthalten nicht mehr den ganzen Keim, sondern nur noch jene Bestandteile des Erregers, die eine Immunantwort im Körper des geimpften Kindes hervorrufen. Die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut empfiehlt die dreimalige Impfung im ersten Lebensjahr, beginnend in der 9. Lebenswoche, sowie einer Auffrischung zwischen dem 12. und 15. Lebensmonat (Grundimmunisierung). Ausserdem sollen Kinder mit 5 bis 6 Jahren sowie Jugendliche zwischen dem 9. und 18. Geburtstag routinemässig eine Auffrischung gegen Keuchhusten erhalten. Wenn sie im Kindesalter noch nicht oder nicht ausreichend geimpft wurden, soll die Grundimmunisierung ebenfalls nachgeholt werden. Seronegative Frauen mit Kinderwunsch sollten vor Schwangerschaftsbeginn geimpft werden. Besteht bereits eine Schwangerschaft, sollte sich die Mutter so bald wie möglich nach der Geburt impfen lassen. Ebenfalls sollte der Impfstatus aller Haushaltsangehörigen wie Vater bzw. PartnerIn, Geschwister, Grosseltern etc. überprüft und ggf. aktualisiert werden. [5]

Impfreaktionen innerhalb von ein bis drei Tagen, wie schmerzhafte Schwellungen und Rötungen an der Einstichstelle sowie eine Temperaturerhöhung, können auftreten. Sie sind Ausdruck der normalen Auseinandersetzung des Körpers mit dem Impfstoff. Grippeähnliche Symptome oder Magen-Darm-Beschwerden treten gelegentlich auf. In einigen Ausnahmefällen schreien Säuglinge und Kleinkinder als Reaktion auf die Impfung schrill und anhaltend. Erwachsene haben gelegentlich nach der Impfung muskelkaterähnliche Beschwerden und eine Muskelschwellung. Überempfindlichkeitsreaktionen sind sehr selten zu beobachten. Andere Nebenwirkungen, wie Krämpfe, die das eventuell auftretende Fieber begleiten können, sind selten und haben keine Folgen. Fiebersenkende Medikamente können bei Kindern, die zu Fieberreaktionen neigen, diese Nebenwirkung deutlich vermindern. Seit Einführung der azellulären Impfstoffe hat die Zahl der Impfungen gegen Keuchhusten zwar zugenommen, ist aber immer noch nicht ausreichend. Da es z. Z. keinen monovalenten Impfstoff in Deutschland gibt, ist eine Impfung ausschliesslich mit Kombinationsimpfstoffen möglich, die gleichzeitig gegen Keuchhusten, Wundstarrkrampf, Diphtherie und, wenn nötig, auch gegen Kinderlähmung schützen. Eine passive Immunisierung mit Antikörpern gegen Keuchhusten-Bakterien zum Schutz von Menschen, die Kontakt zur Erkrankten hatten, hat sich als nicht wirksam erwiesen und ist nicht mehr im Handel. [1] Die Impfung hat jedoch keinerlei Garantie auf eine völlige Immunität. Man kann trotz Impfung an Keuchhusten erkranken.

Chemoprophylaxe

Nach engem Kontakt von keuchhustenempfänglichen Personen mit ansteckungsfähigen Keuchhustenpatienten ist eine antibiotische Behandlung in gleicher Weise wie bei Erkrankung zur Verhinderung des Ausbruchs der Erkrankung sinnvoll. Bei nur fraglichem oder flüchtigem Kontakt ist eine genaue Beobachtung ausreichend. Bei Auftreten von Hustensymptomen sollte dann unverzüglich eine Untersuchung auf Keuchhustenerreger und eine antibiotische Behandlung eingeleitet werden. [1]

Isolierung

Patienten sind noch bis zu 7 Tage nach Beginn einer antibiotischen Therapie ansteckungsfähig und sollten für diesen Zeitraum isoliert werden. Ohne entsprechende Behandlung bleibt die Ansteckungsfähigkeit weit bis ins Stadium convulsivum hinein bestehen. Deshalb dürfen solche Patienten auch erst vier bis sechs Wochen nach Diagnosestellung wieder Gemeinschaftseinrichtungen besuchen. Es kann bei diesen Patienten die Ansteckungsfähigkeit ausserdem vor Wiederzulassung zu einer Gemeinschaftseinrichtung durch eine Erregeranzüchtung untersucht werden. [1]

Geschichte

Erste Beschreibungen des Keuchhustens werden dem französischen Arzt Guillaume de Baillou zugeschrieben und datieren aus dem 16. Jahrhundert, aber es gibt ältere Zuschreibungen.[6] Er grenzte den tussus quinta (lateinisch fünfter Husten) unter anderem vom Krupphusten ab. Ein Jahrhundert später beschäftigte sich unter anderen englischen Ärzten der berühmte Mediziner Thomas Sydenham unter der Bezeichnung Pertussis mit dem Keuchhusten. Erst im Rahmen von grossen Epidemien im 18. Jahrhundert wurde der Keuchhusten als eigenständiges Krankheitsbild definiert. Es folgte ein Jahrhundert der rein klinischen Beschreibungen bis schliesslich 1906 der belgische Bakteriologe Jules Bordet zusammen mit seinem Kollegen Octave Gengou den später nach ihm benannten Keuchhustenerreger isolieren konnten. Damit ebneten sie nicht zuletzt auch den Weg zu einer 1933 erstmals eingeführten Impfung. [7]


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