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Krankheiten: Grauer Star, Katarakt

Klassifikation nach ICD-10
H25 Cataracta senilis
H26 Sonstige Kataraktformen
Q12.0 Cataracta congenita
ICD-10 online (WHO-Version 2006)
Katarakt am menschlichen Auge
Katarakt am menschlichen Auge

Die Katarakt [ˌkataˈʁakt] oder Grauer Star bezeichnet eine Trübung der Augenlinse. Betrachtet man Menschen, die an einer fortgeschrittenen Katarakt erkrankt sind, kann man die graue Färbung hinter der Pupille erkennen, woher sich die Bezeichnung Grauer Star ableitet. Jedes Jahr werden in Deutschland rund 600.000 Operationen durchgeführt, bei denen die getrübte Linse durch ein künstliches Linsenimplantat ersetzt wird.

Wortherkunft

Der[1] Katarakt bedeutet an sich „Wasserfall“ und ist im Deutschen seit dem 16. Jahrhundert nachweisbar[1]. Speziell für medizinische Zusammenhänge behielt das entlehnte Wort als Teil der Gelehrtensprache das grammatische Geschlecht der weiblichen lateinischen Form cataracta, welche ihrerseits[1] von der (männlichen) griechischen Substantivierung καταρρακτης (altgriechische Aussprache katarráktes), „herabstürzend“, diese zu attisch καταρραττειν, katarrháttein „herabstürzen“, entlehnt wurde[2] (vergleiche auch den Katarrh).

Geschichte

Hauptartikel: Star (Augenheilkunde)

In der Antike nahmen die Menschen an, bei der Entstehung des Grauen Stars würden (im Sinne der hippokratisch-galenischen Viersäftelehre) Substanzen hinter der Pupille herabfliessen, da der Seheindruck des Betroffenen einem Blick durch einen herabstürzenden Wasserfall glich. Die Begrifflichkeit Star ist bereits im 8. Jahrhundert im Deutschen vorhanden und bezieht sich auf die „Erstarrung“ der eingeflossenen Masse, die dann durch eine Operation geheilt werden kann.

Bereits in vorchristlicher Zeit tätigte man operative Eingriffe am Auge, um den Grauen Star zu heilen. Bereits aus babylonischer Zeit ist der sogenannte Starstich bekannt.

Symptome

Hauptsymptom ist ein langsamer, schmerzloser Sehverlust. Es kommt zu einer als „Verschwommensehen“ beschriebenen Abnahme der Sehschärfe und zunehmender Blendempfindlichkeit, da durch die Linsentrübung eine diffuse Brechung auftritt. Ebenfalls reduziert sich das Sehvermögen bei geringem Kontrast, sodass die Patienten die Welt „wie durch einen Nebel“ sehen. Gelegentlich werden auch Doppelbilder wahrgenommen, die beim Schliessen des anderen Auges nicht verschwinden. Es werden um Lichtquellen Halos oder Lichthöfe beobachtet. Die Hell-Dunkel-Adaption des Auges ist behindert (verlangsamt). Die Fähigkeit, räumlich zu sehen, wird mehr und mehr eingeschränkt. Bei besonderen Formen des Grauen Stars kann es jedoch auch zu einer Verbesserung der Sehfähigkeit im Nahbereich für eine zuvor weitsichtigen Person kommen. Hierbei bewirken die Verdickung der Linse und die Verdichtung des Linsenkernes eine zunehmende „Myopisierung“ (Veränderung der Brechkraft Richtung Kurzsichtigkeit). Der zuvor weitsichtige Erkrankte kann dann in der Nähe zunehmend besser sehen als vorher und braucht vielleicht seine bislang nötige Lesebrille plötzlich nicht mehr. Dieser Verbesserung steht allerdings eine entsprechende Verschlechterung beim Sehen in die Ferne gegenüber. Die Verbesserung ist häufig nur von kurzer Dauer, weil durch die zunehmende Linsentrübung die Sehschärfe in allen Entfernungen abnimmt.

Sicht des gesunden Auges
Sicht des gesunden Auges
Sicht des kranken Auges
Sicht des kranken Auges


Ursachen

Katarakt des Kindes nach Röteln-Infektion
Katarakt des Kindes nach Röteln-Infektion

Die Ursache der Kataraktentwicklung ist meist unbekannt. In der Regel (über 90 %) tritt der Graue Star im Alter auf, er kann sich jedoch auch früher schon entwickeln. Ionisierende Strahlung, Infrarot- und UV-Strahlung können die Augenlinse schädigen und so die Entwicklung eines grauen Stares begünstigen. Masern, Diabetes mellitus, Reaktionen auf Medikamente (vor allem Cortison), Drogen oder Augenverletzungen können die Ursache sein. Ebenso kann Vitiligo (Weissfleckenkrankheit) den grauen Star auslösen. Nach Starkstromunfall oder Blitzschlag kann sich auch ein Grauer Star entwickeln [3]. Eine durch Infrarot-Strahlung hervorgerufene Katarakt (Feuerstar) in Berufen, die mit sehr heissen Materialien arbeiten (Hochofen-Arbeiter, Glasbläser), ist als Berufskrankheit anerkannt. Masern und Röteln während der Schwangerschaft können Verursacher einer Katarakt beim Neugeborenen sein. Auch beim Galaktokinasemangel kann eine Katarakt schon bei der Geburt bestehen. In seltenen Fällen (weit unter 1 %) ist ein optisch störender grauer Star angeboren und muss dann abhängig von seiner Ausprägung aufgrund der Gefahr einer Amblyopie in den ersten Lebenstagen bis -wochen operiert werden. Der typische "Altersstar" bildet sich über Jahre aus, manchmal aber auch in wenigen Monaten. Besonders in den Ländern Afrikas sind aber aufgrund von Mangelernährung viele Kinder von der Krankheit betroffen.

Während der Ausbildung des Grauen Stars muss die Brille auf Grund der veränderten Brechkraft des Auges häufig angepasst werden. Wird trotz optimaler Brillenkorrektur kein zufriedenstellendes Sehvermögen erreicht, wird die Linse operativ entfernt und eine Kunststofflinse eingesetzt. Ausser dem chirurgischen Eingriff gibt es keine Möglichkeit, den Grauen Star zu behandeln. Die Operation wird heute im allgemeinen ambulant durchgeführt.

Einteilung

Im Allgemeinen wird die Katarakt nach der Lokalisation der Trübung eingeteilt.

Bei der Cataracta corticalis kommt es zu Trübungen in der Linsenrinde durch sog. Wasserspalten (d.h. flüssigkeitsgefüllte Vakuolen). Etwa 50% der Altersstare beginnen mit diesem Läsionsmuster.

Die Cataracta subcapsularis posterior (hintere subkapsuläre Katarakt) macht etwa 20% der Altersstare aus. Sie schreitet schnell voran, es kommt früh zu Sehstörungen, vor allem beim Sehen in der Nähe.

Die Cataracta nuclearis (Kernkatarakt) ist langsam fortschreitend. Es kommt zu einer bräunlichen Trübung und einer Zunahme der Brechkraft. War ein Patient zuvor alterskurzsichtig, so kann er nun vorübergehen wieder ohne Brille gut sehen. Im Verlauf können monokulare Doppelbilder auftreten.[4]

Operative Therapie (Kataraktoperation)

Anästhesie

In der überwiegenden Zahl der Fälle wird eine Kataraktoperation in örtlicher Betäubung durchgeführt. Durch eine Injektionsanästhesie, bei der das Betäubungsmittel neben ("Peribulbäranästhesie") oder hinter ("Retrobulbäranästhesie") den Augapfel injiziert wird, ist das Auge im Idealfall nicht nur völlig schmerzfrei, sondern kann auch nicht mehr aktiv bewegt werden. Bei einer Tropfanästhesie, bei der das Betäubungsmittel auf die Augenoberfläche aufgetropft wird, wird ebenfalls Schmerzfreiheit erreicht, der Patient muss abhängig von der Erfahrung des Operateurs jedoch in der Lage sein, für die Dauer der Operation mehr oder weniger ruhig geradeaus zu schauen. Dementsprechend ist dieses Verfahren nicht für jeden Patienten geeignet. Eine Kataraktoperation in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) ist augenärztlicherseits eher selten angezeigt. Mancher Operateur bevorzugt dieses Verfahren, wenn das einzig sehende Auge („letztes Auge“) operiert wird, um hierdurch ideale Voraussetzungen für eine sichere und komplikationslose Operation zu gewährleisten. Bei Patienten mit unwillkürlichen Bewegungen (z.B. bei der Parkinsonschen Erkrankung oder beim Restless-Legs-Syndrom) oder psychischen Störungen kann eine Vollnarkose den Eingriff manchmal überhaupt erst ermöglichen. Andere Gründe können absehbare intraoperative Schwierigkeiten sein, die zu einer Erweiterung des Eingriffes zwingen könnten. Häufig ist es jedoch der Wunsch der Patienten, der zu einer Operation in Narkose führt. Die Betäubung und operative Vorgehensweise muss in Abhängigkeit von Vor- und Begleiterkrankungen des Auges, früheren Operationen sowie eventuell zu erwartenden Risiken und Komplikationen präoperativ ausführlich mit dem Patienten besprochen werden.

Technik

Kataraktchirurgie.
Kataraktchirurgie.

Die Komplikationsrate bei einer Katarakt-Operation ist heutzutage relativ gering, zumal diese der am häufigsten durchgeführte operative Eingriff am Menschen überhaupt ist. Man unterscheidet zwei verschiedene Vorgehensweisen:

  1. Die nur noch in Ausnahmefällen angewandte Methode bestand lange Zeit darin, am äusseren Rand der Hornhaut (Cornea) bzw. der angrenzenden Lederhaut (Sclera) einen langen Einschnitt zu machen und die gesamte Linse entweder mit (intrakapsulär) oder ohne die Linsenkapsel (extrakapsulär), d. h. die äussere Hülle der Linse zu entfernen.
  2. Heutzutage wird nach kreisrunder Eröffnung (Durchmesser etwa 5 mm) des vorderen Kapselblattes die Linse mittels Ultraschall unter Schonung der übrigen Kapsel zertrümmert (Phakoemulsifikation) und abgesaugt. Anschliessend wird in den dann leeren Kapselsack eine Kunstlinse eingesetzt. Solche Kunstlinsen sind - im Gegensatz zu den bis vor 10 bis 15 Jahren ausschliesslich gebräuchlichen Plexiglaslinsen - üblicherweise aus elastischen Materialien (beispielsweise Silikone oder Acrylkunststoffe), um sie in zusammengeklapptem oder gerolltem Zustand durch einen etwa 2,5 bis 3 mm grossen Schnitt am Rand der Hornhaut einzusetzen, wonach sie sich im Kapselsack entfalten und mittels zweier elastischer Bügel (Haptik) von selbst zentrieren und fixieren.

Einsatz von Kunstlinsen

Ohne Einsetzen einer Kunstlinse (so genannte Intraokularlinsen) würde man die Welt verschwommen wahrnehmen, da das Auge dann etwa 16 bis 18 Dioptrien weitsichtig wäre. Solch eine Linsenlosigkeit (Aphakie) würde dann mit einer Starbrille oder Kontaktlinse oder aber - in geeigneten Fällen - auch durch eine nachträgliche (sekundäre) Kunstlinsenimplantation korrigiert.

Nach Einsetzen einer Kunstlinse kann das Auge nicht mehr akkommodieren, d. h. auf verschiedene Distanzen scharf einstellen. Deshalb ist dann zum Lesen, wie bei der Alterssichtigkeit (Presbyopie), eine Lesebrille erforderlich. Insbesondere für junge Patienten, die bis zur Operation noch über ein volles Akkommodationsvermögen verfügten, stellt daher dieser Verlust der Akkommodationsfähigkeit durchaus eine erhebliche Minderung der Lebensqualität dar, da sie schlagartig alterssichtig werden wie ein 70-jähriger Mensch. Gegenstand der heutigen Forschung sind daher zum einen Kunstlinsen, die eine gewisse Akkommodationsfähigkeit des Auges erhalten sollen. Die bisherigen Ergebnisse sind jedoch zurückhaltend zu beurteilen. Multifokale Intraokularlinsen bieten die Möglichkeit ein „Leben ohne Brille“ zu führen, wenn die Nachteile in Form von schwachen Doppelbildern und gemindertem Kontrastsehen in Kauf genommen werden. Alternativ kann durch entsprechende Wahl der Linsenimplantate ein Zustand der Anisometropie herbeigeführt werden, der es dem einen Auge ermöglicht, in der Ferne scharf zu sehen, und dem anderen, in der Nähe (Monovision oder Goetheblick), jedoch kein beidäugiges und somit kein räumliches Sehen.

Mit dem Einsetzen von Intraokularlinsen eröffnet sich die Möglichkeit, Fehlsichtigkeiten (Ametropien) zu korrigieren. Dies ist bei hohen Refraktionswerten ein zusätzlicher Vorteil. In ausgeprägten Fällen ist es jedoch aus medizinischer Sicht meist unumgänglich, beide Augen kurz nacheinander zu operieren, da ab einer Anisometropie (Differenz der Gesamtbrechkraft beider Augen) von etwa 3 Dioptrien mit Sehstörungen zu rechnen ist. Der Patient muss sich vor der Operation nur entscheiden, ob er nach den Eingriffen lieber ohne Fernbrille, aber mit einer Lesebrille leben möchte oder umgekehrt, damit die geeignete Stärke der Kunstlinsen ausgewählt werden kann. Wenn beide Augen operiert werden, wartet man zwischen den Eingriffen etwa vier Wochen ab, wobei im Einzelfall aber auch nur wenige Tage ausreichen. Nach der zweiten Operation dauert es nochmals etwa acht Wochen, bis der Heilverlauf abgeschlossen ist und sich eine stabile Situation eingestellt hat, so dass entsprechende Brillengläser angepasst werden können. Postoperativ werden im Standardfall für etwa drei bis vier Wochen antibiotische sowie entzündungshemmende Augentropfen angewendet und je nach Heilverlauf zwei, drei oder auch mehr augenärztliche Kontrollen durchgeführt.

Komplikationen

Als Komplikationen können bei einer Kataraktoperation intraokulare Infektionen (Infektion im Augeninneren), Verletzung der nur wenige Mikrometer dicken Linsenhinterkapsel mit nachfolgendem Glaskörpervorfall, eine nach Tagen bis Wochen auftretende Schwellung der Netzhautmitte („zystoides Makulaödem“) mit einhergehender Sehverschlechterung und als Spätfolge eine Eintrübung der hinteren Linsenkapsel („Nachstar“) auftreten. Es ist umstritten, ob das Risiko einer späteren Netzhautablösung nach einer (komplikationsfreien) Kataraktoperation signifikant erhöht ist.

Nachstar

Trübung der hinteren Kapsel, regeneratorisch, hier bei medikamentös geweiteter Pupille im rückläufigen Strahlengang als helle und dunkle Konturen im rotorangenen Licht sichtbar.
Trübung der hinteren Kapsel, regeneratorisch, hier bei medikamentös geweiteter Pupille im rückläufigen Strahlengang als helle und dunkle Konturen im rotorangenen Licht sichtbar.

Als Folge einer Kataraktoperation kann es zur Ausbildung einer Trübung der hinteren Linsenkapsel mit entsprechender Sehverschlechterung kommen. Dieser so genannte Nachstar (Cataracta secundaria) entwickelte sich früher in bis zu 50 % der operierten Augen. Moderne Linsendesigns und Operationsverfahren haben die Nachstarrate jedoch im Durchschnitt auf wenige Prozent gesenkt. Es handelt sich dabei um eine Trübung der hinteren Linsenkapsel entweder infolge einer bindegewebigen Umwandlung der Kapsel (fibrotische Form) oder durch Vermehrung und Ausbreiten von bei der OP verbliebenen Linsenzellen auf der Kapsel (regeneratorische Form). Die Trübung kann durch eine Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie ambulant und schmerzfrei beseitigt werden: Nach medikamentöser Weitung der Pupille (Augentropfen) wird die hintere Linsenkapsel mit mehreren Impulsen eines Nd:YAG-Lasers eröffnet und dadurch die optische Achse des Auges wieder freigegeben (Photodisruption). Risiken und Komplikationen bei dieser Behandlung sind relativ gering.


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