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Krankheiten: Fruehsom. Meningoenzephalitis

Klassifikation nach ICD-10
A84 Virusenzephalitis, durch Zecken übertragen
A84.1 Mitteleuropäische Enzephalitis, durch Zecken übertragen
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME, engl. tick-borne encephalitis, TBE, Frühsommer-Meningitiserkrankung) ist eine durch das FSME-Virus ausgelöste Erkrankung, die mit grippeähnlichen Symptomen, Fieber und bei einem Teil der Patienten mit einer Meningoenzephalitis, der Entzündung von Gehirn und Hirnhäuten, verläuft. Bei dem Grossteil der Patienten treten bei einer Infektion jedoch keine Krankheitszeichen auf. Übertragen wird die Krankheit durch den Stich einer infizierten Zecke in Risikogebieten, hauptsächlich durch Ixodes ricinus, den gemeinen Holzbock. Eine ursächliche Behandlung der FSME ist nicht möglich. Neben allgemeinen Schutzmassnahmen wie dem Absuchen des Körpers nach einem Waldbesuch kommt die aktive Impfung als vorbeugende Massnahme in Frage. Sie wird, national etwas unterschiedlich, für alle Personen, die sich in Risikogebieten aufhalten, empfohlen. Der direkte und indirekte Nachweis des FSME-Erregers ist meldepflichtig.

Erreger und Übertragung

Der Verursacher der Frühsommer-Meningoenzephalitis ist das FSME-Virus, ein humanpathogenes Virus aus der Familie der Flaviviridae[1]. Dieses Virus ist ein behülltes Einzelstrang-RNA-Virus [ss(+)RNA], von dem derzeit drei Subtypen (Western, Siberian, Far Eastern Subtype) bekannt sind.

Zecke
Zecke

Der in Europa vorkommende Western Subtype des FSME-Virus wird durch den Stich einer infizierten Zecke übertragen. Die wichtigsten Krankheitsüberträger in Mitteleuropa sind die Arten der Gattung Ixodes mit der häufigsten einheimischen Art, dem Gemeinen Holzbock (Ixodes ricinus) sowie Ixodes persulcatus, seltener auch die Gattungen Rhipicephalus, Dermacentor, Haemaphysalis, Amblyomma und aus der Familie der Lederzecken die Gattungen Argas und Ornithodorus.

Das FSME-Virus wird beim Einstich aus der Speicheldrüse der Zecken übertragen. Im Gebüsch, an Waldrändern oder in hohem Gras auf Wiesen besteht das grösste Risiko eines Zeckenstiches, weil dort Kleinsäugetiere (Mäuse), Vögel und Wild als Hauptwirte (primäres Erregerreservoir) der Zecken leben. In Höhen oberhalb von 1000 Metern kommen keine Zecken vor. In Risikogebieten liegt der Anteil der FSME-infizierten Zecken bei etwa 0,1 % bis 5 % [2].

Die Übertragung durch virusinfizierte Milchprodukte tritt in Deutschland, Österreich und der Schweiz selten auf, da diese nur durch unpasteurisierte Milch von Ziegen und Schafen, in Ausnahmefällen auch von Kühen möglich ist.[3] In baltischen Ländern wird eine höhere Prävalenz von Antikörpern gegen das FSME-Virus mit dem häufigen Genuss von Ziegenmilch in Verbindung gebracht.[4] Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.

Durch Zecken kann auch das Bakterium Borrelia burgdorferi übertragen werden und zur Lyme-Borreliose führen. Dabei handelt es sich um eine Krankheit, die wesentlich häufiger als die FSME auftritt. Während die FSME in Deutschland nur in bestimmten Risikogebieten auftritt, ist bei der Borreliose von einer Infektionsgefährdung in allen Landesteilen auszugehen.

Häufigkeit

In Deutschland ist die Frühsommer-Meningoenzephalitis seit 2001 nach § 7 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz durch den Leiter des diagnostizierenden Labors meldepflichtig. Im Jahr 2004 wurden insgesamt 274, im Jahr 2005 432 und 2006 546 Fälle gemeldet, die den Falldefinitionen des Robert-Koch-Institutes (RKI) entsprachen. Im Jahr 2007 war entgegen der Prognosen des RKI mit 238 Fällen ein deutlicher Rückgang zu verzeichnen. Als "Fall" wird hierbei bezeichnet, wenn bei einer Person, die:

  1. grippeähnliche Beschwerden oder Symptome des zentralen Nervensystems hat,
  2. ein labordiagnostischer Nachweis (Serologie oder PCR) einer zugrundeliegenden FSME gelang [5].

Aufgrund der grippeähnlichen, oft unspezifischen Symptomatik ist eine hohe Dunkelziffer von Erkrankungen möglich (die dann aber harmlos verlaufen).

In der Schweiz erkranken pro Jahr etwa 100 Personen an FSME, wobei 2005 (204 Fälle) und 2006 (249 Fälle) ein starker Anstieg zu verzeichnen war [6]. In Österreich gab es zwischen 1999 und 2004 41 bis 82 FSME-Erkrankungen, 2005 stieg die Zahl auf 100 Erkrankungen [7] mit drei Todesfällen [8].

Risikogebiete

In Deutschland galten bis 2006 Land- oder Stadtkreise als FSME-Risikogebiete, in denen im Zeitraum von einem Jahr mindestens zwei oder innerhalb einer 5-Jahresperiode mindestens fünf Erkrankungen festgestellt wurden. Dabei musste die Ansteckung im selben Gebiet erfolgt sein. Als Hochrisikogebiete galten bis 2006 diejenigen Risikogebiete, in denen innerhalb von fünf Jahren mindestens 25 Krankheitsfälle auftraten. Dies waren der Schwarzwald in Südbaden, der südhessische Odenwald, die Bergstrasse sowie die Region um Passau [9].

Seit 2007 wird ein Kreis in Deutschland als Risikogebiet definiert, wenn die Anzahl der übermittelten FSME-Erkrankungen in den 5 Jahren zuvor im Kreis oder in der Kreisregion (bestehend aus dem betreffenden Kreis sowie allen angrenzenden Kreisen) signifikant höher liegt als die bei einer Fünfjahresinzidenz von einer Erkrankung pro 100.000 Einwohner erwartete Fallzahl (die deutschlandweite Inzidenz für FSME liegt bei 1,3 Erkrankten pro 100.000 Einwohnern jährlich) [10] [11]. Die bisherige Unterscheidung in Risiko- und Hochrisikogebiete wurde 2007 aufgegeben. Insgesamt wurden durch Umdefinitionen des Erkrankungsrisikos ab dem Jahr 2007 33 neue Kreise in Deutschland zu FSME-Risikogebieten erklärt (siehe Karten unter Weblinks). Der Zuwachs an neuen Landkreisen kam nicht dadurch zustande, dass vermehrt FSME-Infektionen ausserhalb der schon 2006 bestehenden Risikogebiete erworben wurden. Die dadurch erhöhte Nachfrage nach Impfstoff führte- und führt auch heute noch- immer wieder zu Lieferengpässen.

In der Schweiz finden sich Risikogebiete in den nördlichen Landesteilen, am häufigsten im Kanton Zürich, gefolgt von Thurgau, St. Gallen, Aargau, Bern und Zug.

Österreich gilt als ein Kernland der FSME-Virusverbreitung in Europa. Das gesamte Bundesgebiet ist Zecken-Endemiegebiet, wobei sich die FSME in den Alpen auf die grösseren Täler beschränkt. Die meisten Erkrankungen gab es 2005 in der Steiermark, Oberösterreich und Tirol, jedoch gab es in allen Bundesländern FSME-Fälle [12]. Die Hochrisikogebiete befinden sich entlang der Donau in Wien, in der Wachau, im Gebiet von St. Pölten sowie zwischen Passau und Linz. Auch grosse Teile des Burgenlandes, Kärntens und der Steiermark sowie das Tiroler Inntal sind Gebiete mit hohem Risiko, dazwischen finden sich weitere Risikogebiete. Als Besonderheit erkranken in Österreich trotz der weiten Verbreitung verhältnismässig wenig Personen an FSME, was an der hohen Impfrate von rund 90% liegt [13].

Tabelle FSME Fälle Österreich

Jahre        Altersgruppe 1 - 20 Jahre  Altersgruppe 21 - 50 Jahre  Altersgruppe > 50 Jahre   Gesamt
----------------------------------------------------------------------------------------------------
1971 - 1981  779                        1077                        522                       2378
1986 - 1994  158                         607                        523                       1288
1994 - 2002   43                         278                        466                        787

Auffällig ist der starke Rückgang der Gesamtzahlen, der aber in der Altersgruppe ab 50 kaum nachweisbar ist. Seit 1981 gibt es die Zeckenschutzimpfung in Österreich. Der Rückgang der Erkrankungszahlen ist auf die hohe Durchimpfungsrate zurückzuführen, so sind 90% der Steirer gegen FSME geimpft.

Quelle: http://www.reisemed.at/fsme.html


In anderen europäischen Ländern ist die Situation sehr unterschiedlich. Besonders ausgeprägt ist das Risiko in Russland, der Tschechischen Republik und europaweit am höchsten in den baltischen Staaten Litauen, Estland und Lettland. Eine nicht unerhebliche Bedeutung besitzt die FSME neben Deutschland, Österreich und der Schweiz vor allem in Polen, Ungarn, Slowenien, Kroatien, Schweden, Finnland und der Slowakischen Republik. Nur selten wird ein Vorkommen in Frankreich, Italien, Dänemark und Griechenland beobachtet, überhaupt keines im Vereinigten Königreich, den Benelux-Ländern und auf der iberischen Halbinsel [13].

Symptome und Krankheitsverlauf

Nur etwa 10-30 % der Infizierten zeigen Symptome, bei den restlichen verläuft die Krankheit asymptomatisch. Zwei bis zwanzig Tage nach der Infektion treten grippeähnliche Symptome mit Fieber und Kopf- und Gliederschmerzen auf, die sich nach wenigen Tagen wieder zurückbilden.

Wiederum nur bei einem kleinen Teil (etwa 10 %) der symptomatischen Patienten kommt es etwa eine Woche nach der Entfieberung zu einem zweiten Fiebergipfel mit bis zu 40 °C Körpertemperatur. Auch Zeichen der Gehirn- und Hirnhautbeteiligung treten in diesem Stadium auf: Kopfschmerzen, Erbrechen sowie Hirnhautzeichen (meningeale Reizzeichen). Schreitet diese Meningoenzephalitis fort, treten Bewusstseinsstörungen bis zum Koma und Lähmungen auf. Diese Symptome können mehrere Monate anhalten, häufig kommt es jedoch selbst nach schweren Verläufen zur völligen Ausheilung [14].

Diagnostik

Ein erinnerlicher Zeckenstich in der Krankheitsgeschichte und die neurologische Untersuchung geben Hinweise auf eine Erkrankung. Wird eine Lumbalpunktion durchgeführt, zeigen sich eine Zellvermehrung (Pleozytose) und eine Eiweisserhöhung in der Hirnflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) ab dem zweiten Fiebergipfel.

Beweisend für eine FSME ist der Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern gegen das Virus in Serum oder Liquor mittels eines ELISA-Testes. Auch dieser Nachweis ist erst mit Beginn der zweiten Fieberphase möglich. Zu beachten ist, dass eine FSME-Impfung zu positiven Antikörpertitern führt. Spezialverfahren zum direkten Virusnachweis sind die RT-PCR sowie der Western Blot [2].

Behandlung und Prognose

Es bestehen keine Möglichkeiten der ursächlichen (kausalen) Therapie, spezifische antivirale Medikamente existieren nicht. Ist die Krankheit einmal ausgebrochen, ist nur eine symptomatische, auf die Linderung einzelner Symptome konzentrierte Therapie möglich. Das therapeutische Spektrum umfasst Bettruhe und Schmerzmittel (Analgetika). Vom vermeidbaren Einsatz von fiebersenkenden Mitteln (Antipyretika) sowie Glukokortikoiden wird abgeraten. In schweren Fällen ist eine intensivmedizinische Behandlung mit parenteraler Ernährung und Flüssigkeitsersatz, eventuell auch Intubation und kontrollierter Beatmung notwendig [14].

Im Rahmen einer Rehabilitation nach der akuten Phase der Erkrankung kommen Methoden wie die Physiotherapie, Logopädie und neurophysiologisches Training zum Einsatz.

Die Prognose ist insgesamt günstig, vor allem bei Kindern und Jugendlichen [15]. Der überwiegende Teil der Erkrankungen heilt folgenlos aus, bei Erwachsenen mit Meningoenzephalitis bleiben jedoch zu 10-30 % neurologische Defizite unterschiedlichen Ausmasses bestehen. Dabei kann es sich um Lähmungen (Paresen), Gleichgewichtsstörungen (Ataxien), Epilepsien, Hörstörungen sowie Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme handeln. Ein bis zwei Prozent der Patienten mit Meningoenzephalitis versterben.

Nach einer überstandenen Infektion besteht eine lebenslange Immunität, auch gegen die anderen Typen des FSME-Virus.

Vorbeugung

Allgemeine vorbeugende Schutzmassnahmen (Expositionsprophylaxe) sind die Grundlage der Vorbeugung. Im Gegensatz zur Borreliose kann eine Frühsommer-Meningoenzephalitis durch eine aktive Impfung häufig verhindert werden. Eine passive Impfung nach einem Zeckenstich (postexpositionelle Immunprophylaxe) ist nicht möglich [2].

Allgemeine vorbeugende Massnahmen

Körper und Kleider sollten nach Besuch von Wald und Flur abgesucht werden. Gefundene Zecken sollten sorgfältig entfernt und verwahrt, die Stelle des Stichs desinfiziert und der Zeitpunkt sowie Befallsort notiert werden.

Impfung

Der FSME-Impfstoff enthält für eine aktive Immunisierung inaktivierte, nicht vermehrungsfähige FSME-Viren sowie als Hilfsmittel (Adjuvans) Aluminiumhydroxid, das die Wirksamkeit des Impfstoffs verstärkt. Der Impfstoff wird intramuskulär gespritzt. Es gibt mehrere Impfstoffhersteller, die unterschiedliche Dosierungen ihrer Produkte für Erwachsene und Kinder anbieten. Der Impfstoff gegen FSME ist sehr effektiv. Basierend auf Angaben zur Durchimpfung und zur Häufigkeit von Erkrankungen bei geimpften Personen wurde bei einer Untersuchung in Österreich die Wirksamkeit nach dreimaliger Gabe auf 96–99 % geschätzt. Das Erkrankungsrisiko wird von etwa 1:18.000 bei Nicht-Geimpften auf 1:840.000 reduziert. In Österreich erkrankten von 1995 bis 2004 insgesamt nur zwei Geimpfte mit eindeutigen Erkrankungszeichen [16].

Die Meinungen zur Verträglichkeit der Impfstoffe sind geteilt. Immerhin betrafen 2004–2005 fast 10  % aller in Deutschland an das Paul-Ehrlich-Institut gemeldeten Verdachtsfälle auf Impfkomplikationen FSME-Impfstoffe (insgesamt 224 Verdachtsfälle) [17]. Als Nebenwirkung treten lokale Hautreaktionen bei bis zu einem Drittel der Geimpften auf. Fieber als systemische Nebenwirkung der zugelassenen Impfstoffe ist bei Erwachsenen selten (< 1 %), kommt bei Kindern jedoch etwas häufiger (6–24 %) vor, jedoch fast ausschliesslich in milder Form (unter 40 °C Körpertemperatur). Weitere Nebenwirkungen können Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit, Sehstörungen, Schüttelfrost, Nesselsucht, Nervenentzündungen, entzündliche Reaktionen des Gehirns sowie Muskel- und Gelenkschmerzen sein (10–20 % der Geimpften). Allergische Reaktionen traten hingegen nur nach 1–2 von 1.000.000 Impfungen auf [18].

Durchführung

Für einen langjährigen Schutz ist eine Grundimmunisierung notwendig, die aus drei Impfungen besteht. Nach der ersten Impfung wird vier Wochen darauf erneut geimpft (ab hier ist die Impfung wirksam), abgeschlossen wird mit einer dritten Impfung 9-12 Monate nach der zweiten Impfung.

Eine Auffrischungsimpfung wird nach drei bis fünf Jahren empfohlen. In Österreich wird die erste Auffrischungsimpfung nach drei Jahren durchgeführt, die weiteren erfolgen jeweils im Abstand von fünf Jahren. Verschiedene neuere Publikationen mit Bestimmung der Antikörpertiter zeigen jedoch, dass vermutlich ein wesentlich längerer Impfschutz vorhanden sein dürfte[19] [20].

Bei kurzfristigem Bedarf können die Impfungen in einem Schnellschema verabreicht werden. Dabei werden drei Dosen innerhalb von drei Wochen gegeben (zweite und dritte Dosis am siebten und 21. Tag). Für einen langfristigen Schutz ist dann eine einmalige Wiederholungsimpfung nach einem Jahr notwendig.

Impfempfehlungen

Deutschland: Nach den Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) [21] am Robert Koch-Institut besteht eine Indikation zur aktiven Impfung für alle Personen, die sich in der Zeckensaison vom April bis November in FSME-Risikogebieten aufhalten und dort durch Beruf (Forst- und Waldarbeiter, Landwirte) oder Freizeitaktivitäten (Urlauber, Jogger) Zecken potenziell ausgesetzt sind. In Baden-Württemberg wird durch die zuständige Länderbehörde die Impfung ohne geographische Einschränkung öffentlich empfohlen.

Bei Kindern im Vorschulalter sollte aufgrund der milde verlaufenden Krankheit (bei unter 6-jährigen Kindern treten nur zu 2  % Defektheilungen und diese ausschliesslich bei Kindern, die mit Dexamethason oder einer passiven Immunisierung nach Zeckenstich behandelt wurden, auf [15]) und den deutlich erhöhten Impfnebenwirkungsraten in diesem Alter (siehe unten verlinkte Fachinformationen der Impfstoffe) die Impfung zurückhaltender erfolgen.

Bei einer Erhebung des Paul-Ehrlich-Institutes (PEI) konnte im Zeitraum 1997/1998 kein Fall einer schwer verlaufenden FSME-Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen bis 16 Jahren eruiert werden (PEI, Information für Ärzte und Apotheker vom 28. März 2001).

Schweiz: Die Eidgenössische Kommission für Impffragen der Schweiz empfiehlt Impfungen für alle Personen in Endemiegebieten, allerdings erst ab einem Alter von sechs Jahren [18].

Österreich: Der oberste Sanitätsrat in Österreich sieht eine Impfindikation für alle Personen, die in Endemiegebieten leben. Impfungen bei Kindern sind ab einem Jahr zugelassen, bei starker Infektionsgefahr kann im Einzelfall unter strenger Risiko-Nutzen-Abwägung auch schon ab dem 6. Lebensmonat eine Impfung erwogen werden [7].

Gegenanzeigen zur Impfung stellen allgemeine Impfhindernisse wie fieberhafte Erkrankungen, chronische Krankheiten, Allergien gegen Impfbestandteile sowie bevorstehende grosse körperliche Anstrengungen dar. Während einer Schwangerschaft ist eine sorgfältige Abwägung der Risiken und Vorteile vorzunehmen. Erfahrungen zur Impfung von schwangeren Frauen liegen nicht vor.

Impfstoffherstellung

Die Herstellung des FSME-Impfstoffes erfolgt auf sogenannten CEC (chick embryo cells)-Zellen. Dabei handelt es sich um eine primäre Zelllinie, die von embryonierten Hühnereiern ausgehend hergestellt wird. Hierzu werden die 10–12 Tage alten Eier geöffnet, der Embryo entnommen, zerkleinert und einer Trypsin-Behandlung unterworfen. In kleinen Fermentern werden die CEC-Zellen mit dem FSME-Virus inokuliert. Nach Vermehrung des Virus sterben die CEC-Zellen ab, der Überstand wird geerntet, es erfolgt eine Inaktivierung des Virus mit Formaldehyd. Anschliessend wird eine Antigen-Reinigung mittels einer Fällungsstufe, Ultrafiltration und einem kontinuierlichen Saccharose-Gradienten durchgeführt.

Entwicklungsgeschichte

Nach der Erstbeschreibung der Erkrankung 1931[22] und der Isolierung des FSME-Virus 1956 durch die beiden Österreicher Hans Moritsch und J. Krausler[23] gelang es 1973 Christian Kunz vom Institut für Virologie der Universität Wien, den Impfstoff FSME-Immun herzustellen [24]. Kunz gründete 1976 das Unternehmen Immuno und stellte in Orth an der Donau den Impfstoff industriell her, mit dem von nun an geimpft wurde, anfangs nur Forstarbeiter. Ende der 1990er Jahre übernahm Baxter International, ein US-amerikanischer Pharmakonzern, die Firma Immuno [25]. Im Jahr 2001 wurde der Impfstoff TicoVac von Baxter aufgrund vermehrter Fieberanstiege und Fieberkrämpfe bei Kindern vom Markt genommen, woraufhin für kurze Zeit keine Impfung zur Verfügung stand.

FSME bei Tieren

Rot- und Rehwild zeigen in Endemiegebieten hohe Antikörpertiter, erkranken aber nicht klinisch. Bei Haushunden sind Einzelfälle mit Fieber, Bewusstseinstrübung, Lähmungen und Ausfällen der Hirnnerven beschrieben, insgesamt scheinen sie aber wenig empfänglich und selbst experimentelle Infektionen an Welpen führten zu keiner klinischen Symptomatik. [26]

Einzelnachweise

  1. Dumpis U, Crook D, Oksi J.: Tick-borne encephalitis (review). Clin Inf Dis 1999; 28: 882–90 PMID 10825054
  2. a b c Robert Koch Institut: Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME). RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte Aktualisierte Fassung vom Juni 2007.
  3. R. Herzig et al.: An uncommon severe clinical course of European tick-borne encephalitis. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky. Olomouc. Czech. Repub. (2002) 146(2): S. 63-67 PMID 12572899
  4. A. Juceviciene et al.: Prevalence of tick-borne-encephalitis virus antibodies in Lithuania. J. Clin. Virol. (2002) 25(1): S. 23-27 PMID 12126718
  5. Robert Koch Institut: Falldefinitionen des Robert Koch Instituts zur Übermittlung von Erkrankungs- oder Todesfällen und Nachweisen von Krankheitserregern. Ausgabe 2007.
  6. Bundesamt für Gesundheit der Schweiz: Zeckenenzephalitis (FSME): weitere Zunahme der gemeldeten Fälle im 2006
  7. a b Impfplan 2007 Österreich - Empfehlungen des Obersten Sanitätsrates, online (pdf)
  8. Heinz FX: Bilanz der FSME 2005: Epidemiologische Situation in Österreich und im internationalen Vergleich, auf www.apotheker.or.at online (pdf)
  9. Robert Koch Institut: FSME: Zum aktuellen Vorkommen in Deutschland. Bewertung des örtlichen Erkrankungsrisikos - Karte der Rikogebiete. Epidemiologisches Bulletin 28. April 2006/Nr. 17.
  10. Robert Koch Institut: FSME: Risikogebiete in Deutschland. Bewertung des örtlichen Erkrankungsrisikos - Karte der Risikogebiete Epidemiologisches Bulletin 13. April 2007/Nr. 15.
  11. Robert Koch Institut: Fünfjahresinzidenz der Frühsommer-Meningoenzephalitis in Kreisen und Kreisregionen Deutschland, 2002 bis 2006. Anlage zum Epidemiologischen Bulletin Nr. 15 (April 2007).
  12. FSME-Verteilung 2005: welche Bundesländer in Österreich betroffen waren, Apothekerkammer, pdf
  13. a b Zur FSME in Europa. Epidemiologisches Bulletin 16 / 2005 des RKI
  14. a b Gleixner, Müller, Wirth: Neurologie und Psychiatrie. 4. Aufl. 2004/5, S. 116 ISBN 3929851539
  15. a b Kaiser R: Frühsommer-Meningoenzephalitis. Prognose für Kinder und Jugendliche günstiger als für Erwachsene. Deutsches Ärzteblatt 2004; 101(33): C1822–C1826 Volltext online (als pdf)
  16. Kunz C.: TBE vaccination and the Austrian experience. Vaccine. 2003 Apr 1;21 Suppl 1:S50–55. PMID 12628814
  17. Weisser, K et al.: Verdachtsfälle von Impfkomplikationen nach dem Infektionsschutzgesetz und Verdachtsfälle von Nebenwirkungen (von Impfstoffen) nach dem Arzneimittelgesetz vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2005. Online auf der Webseite des Paul-Ehrlich-Institutes publiziert.
  18. a b Empfehlungen zur Impfung gegen Zeckenenzephalitis, Eidgenössische Kommission für Impffragen des schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit, online (pdf)
  19. Rendi-Wagner P et al: Immunogenicity and safety of a booster vaccination against tick-borne encephalitis more than 3 years following the last immunisation. Vaccine. 2004 PMID 15530690
  20. Rendi-Wagner P et al: Persistence of protective immunity following vaccination against tick-borne encephalitis--longer than expected? Vaccine. 2004 Jul 29;22(21-22):2743–2749. PMID 15246606
  21. Robert Koch Institut: Aktuelle Empfehlungen der STIKO
  22. Schneider H: Über epidemische akute Meningitis serosa. Wr. Klin. Wochenschrift. 1931, 44: 350-352.
  23. Moritsch H, Krausler J: Die endemischen Frühsommermenigoencephalitis im Wiener Becken (Schneider┬┤sche Erkrankung). Wr. Klin.Wochenschrift. 1957, 69:921–926.
  24. Kunz C, Hofmann H, Stary A.: Field studies with a new tick-borne encephalitis (TBE) vaccine Zentralbl Bakteriol. 1976 Jan;234(1):141–144. PMID 1258565
  25. Wie gefährlich sind Zecken wirklich. Beitrag im Online-Standard
  26. Bärbel Reiner und Andrea Fischer: Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) beim Hund in Deutschland: Zwei Fallberichte. Kleintierpraxis 43 (1998), S. 255-268.


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